李可学术思想：附子用量煎服法（上）

李可学术思想：附子用量煎服法（上）

附子是中药四帅之一，李可创制的破格救心汤中附子用量最高达750克。本文将探讨附子的用量和煎服法，以期为同道提供参考。

伤寒论附子用量煎服法

1. 附子用量

仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方中，有20方使用附子。李可认为，考证《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚约合今之20克（附子大者为20-30克）。若生附子的毒性与药效是制附子的两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40-60克（附子大者为60-90克）。历代使用四逆汤时，用量仅为原方的1/6-1/10，要救生死于顷刻，确实困难。

四逆汤原方指出，强人大附子1枚；通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60-90克，这是经方用药的本来面目。

2. 附子煎服法

• 药与水之比例：伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按经方基础有效量计算，药与水之比例最低者为1:6（通脉四逆汤），最高者为1:26（麻黄附子细辛汤），平均值为1:10。

• 煎煮时间：四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子，加水600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）；其他制附子剂，加水1200-1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。麻黄附子细辛汤因麻黄先煎去沫，加水较多，为2000毫升，煎煮时间2小时左右。

• 煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200-600毫升左右，每次服110-200毫升；顿服者1方，为乾薑附子汤；分2次服者6方，为四逆汤类方；分3次服者10方，为附子汤等；分4次服者一方，为真武汤。

李可附子用量煎服法

李可创制的破格救心汤，附子用量为30、100、200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：

1. 配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监製附子毒性；
2. 文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2-3次服，煎煮时间1个半小时左右；
3. 武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌。

李可之全书附子案70馀则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：

1. 轻者为阳虚，附子为小剂10克：所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻，膝关节积液案之夜尿频多；小儿酌减为3-5克，如婴儿黄疸案。附子用小剂者17例，佔总数的24.3％。

2. 稍重为阳衰，附子为平剂15-30克：所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦。附子用平剂者7例，佔总数的10％。

3. 重者为隐性心衰，格阳，戴阳证，附子为平剂30克：李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急，胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂30克。对于格阳，戴阳证，李氏恆用附子30克。附子用平剂30克者33例，佔总数的47.1 ％。

4. 甚者亡阳，心衰重症，附子为中剂45-90克：李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成，重症心衰，急投破格救心汤中剂。如脉管炎合併心肌下壁梗塞案之附子为60克。附子用中剂者2例，佔总数的2.9％。

5. 危者垂死心衰，附子为大剂100-200克：李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生。附子用大剂者11例，佔总数的15.7％。

从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚，阳衰，格阳，亡阳，垂死之5个等级。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。其中附子用平剂（30克），中剂（45-90克），是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳，亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。

（未完待续）