多地职工医保的门诊和住院报销待遇详解

多地职工医保的门诊和住院报销待遇详解

职工医保的报销政策因地区而异，不同城市的报销比例、起付线和封顶线等具体规定各不相同。本文将详细介绍北京、上海、武汉、西安和广州等地的职工医保门诊和住院报销待遇，帮助读者更好地了解各地医保政策。

北京市

• 门诊待遇：在职职工医院门(急)诊报销比例达到70%，退休人员达到85%，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。

• 住院待遇：本市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。

上海市

• 门诊待遇：上海市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即账户段、自负段和共付段。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

湖北省武汉市

• 门诊待遇：

• 在职人员：药店凭处方购药报销比例为85%，一级及以下医疗机构报销比例为85%，二级医疗机构报销比例为65%，三级医疗机构报销比例为55%。

• 退休人员：药店凭处方购药报销比例为90%，一级及以下医疗机构报销比例为90%，二级医疗机构报销比例为75%，三级医疗机构报销比例为65%。

• 住院待遇：

• 起付标准：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、一级、二级、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元、800元。

• 住院两次及以上：一个年度内在一级、二级、三级医疗机构住院两次及以上的，统筹基金起付标准减半。

• 报销比例：医疗费用在统筹基金起付标准以上的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按规定的比例支付。

陕西省西安市

• 门诊待遇：

• 在职人员：一级及以下医疗机构报销比例为70%，二级医疗机构报销比例为60%，三级医疗机构报销比例为50%，年度最高支付限额2000元。

• 退休人员：一级及以下医疗机构报销比例为75%，二级医疗机构报销比例为65%，三级医疗机构报销比例为55%，年度最高支付限额2500元。

• 住院待遇：

• 住院报销起付线：在三级特等医疗机构住院年度第一次住院起付线850元，第二次住院800元，第三次住院550元。

• 住院报销比例：起付标准以上至1万元，一级医疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构88%；1万元以上至5万元，一级医疗机构95%，二级医疗机构95%，三级医疗机构91%；5万元以上至最高支付限额40万元，一级医疗机构95%，二级医疗机构95%，三级医疗机构95%。

• 年度最高支付限额：在一个自然年度内，最高支付限额为40万元。

广东省广州市

• 门诊待遇：

图源：广州医保

• 住院待遇：

图源：广州医保

• 职工大额医疗费用补助待遇：
• 一个医保年度内，参保人住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2.000元的部分由职工大额医疗费用补助金按70%的比例支付。
• 一个医保年度内，参保人住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍（2024年度最高支付限额为456,972元）。

重庆市

• 门诊待遇：

注：“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障患者、门诊特殊疾病保障患者、国谈药品门诊保障用药患者等，经医保统筹基金支付后的个人自付费用（就是医保目录内的费用），也按规定纳入普通门诊统筹基金报销范围。

• 住院待遇：职工基本医保支付限额4.7万元。