庄辉院士：消除乙肝最新进展——直面挑战，迎接曙光
庄辉院士：消除乙肝最新进展——直面挑战，迎接曙光
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球严重的公共卫生问题，中国作为HBV感染负担最重的国家，近年来在乙肝防治方面取得了显著成绩。本文整理自第三届肝病创新论坛大会上，中国肝病领域泰斗、北京大学基础医学院庄辉院士的学术报告，详细介绍了全球和中国在乙肝防治方面的最新进展和面临的挑战。
全球消除乙肝进展
2016年5月，第69届世界卫生大会通过了“到2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”的决议，其中关于乙肝消除的目标为新发感染降低90%，乙肝相关死亡降低65%，诊断达到90%，治疗达到80%。即以2015年为基础，乙肝新发感染从600万降低至60万，相关死亡从90万降低到30万，乙肝治疗率从1.6%（2022年已达到8.2%）提高至80%。
近10年来，全球各国卫生领域围绕WHO这一宏伟目标，可谓是汇聚起磅礴伟力，目前已取得阶段性成果，但总得来说仍面临巨大挑战。数据显示，对比2019年，2022年全球乙肝感染率略有下降，HBsAg阳性人数由2.96亿降至2.57亿，一般人群HBsAg流行率由3.8%降至3.2%，其中5岁以下HBsAg流行率降由0.9%降至0.7%（560万）；乙肝诊断人数由2019年的3040万增加至3600万，治疗人数由660万增加至680万；乙肝疫苗覆盖率变化不大，但孕妇抗病毒预防HBV母婴传播率有所升高，由<1%提升至3%。
表1. 全球消除乙肝进展（2019年vs.2022年）
目前，乙肝负担最重的前20个国家（包括中国、印度、印度尼西亚、埃及、巴基斯坦、美国、尼日利亚等）占全球乙肝负担的75%以上。如果全球消除目标要实现，那么这20个国家的有效应对至关重要。尽管全球疾病负担在下降，但各国在消除乙肝方面的进展差异很大。2022年数据显示，西太平洋地区的HBsAg流行率最高，非洲和东南亚地区其次；同时西太平洋地区的乙肝诊断率和治疗率也是最高的，其他地区的乙肝诊断率普遍较低，应该引起重视。
图2. 2022年全球不同地区慢性乙肝诊断率和治疗率
美国疾病控制与预防中心（CDC）最新发布的《2023年病毒性肝炎国家进展报告》显示，从2015年至2019年，预计每年新的乙肝感染病例数量相对稳定，约为20,000例，但在2020年显著减少；2021年估计新增感染病例为13,300例，远低于2021年目标的19,400例，其中注射毒品者中新发乙肝感染率下降明显。自2017年以来，美国在减少乙肝相关死亡方面也取得了进展。2021年，年龄调整的乙肝相关死亡率为0.44/10万，虽然高于0.40的目标，但考虑到因COVID-19大流行而死亡的人数总体增加，可能导致这2年乙肝相关死亡率增高。
表2. 2017~2023年美国消除乙肝进展
数据显示，自2018年以来，在全球病毒性肝炎疾病负担最严重的20个国家中，有14个国家在消除政策方面取得了可喜进展，其中孟加拉国、印度、印尼、 日本和俄罗斯5个国家进展显著。归因上述国家的成功经验，可概括为以下几点：1）国家制订消除病毒性肝炎的行动计划；2）实施筛查计划；3）简化诊治方案；4）资金投入，政府补贴诊治费用；5）借鉴新冠防控经验。尤其是“简化诊治方案”策略是最关键的策略。
我国消除乙肝进展
视线回到中国，庄院士指出：我国乙肝的免疫预防工作一直成绩不错。在过去的30年里，中国在降低乙肝发病率方面取得了良好的进展，我国急性乙肝年龄标化发病率自1990年至2019年下降48.7%；我国一般人群HBsAg流行率持续下降（由1992年的9.75%降至2020年的5.86%），特别是我国5岁以下儿童HBsAg流行率降幅最大，2022年已降至0.1%，已处于全球最低水平国家之一；我国乙肝相关HCC年龄标化发病率也在逐年显著下降。放眼全球，我国的乙肝消除成绩也有名列前茅的，尤其是3针乙肝疫苗接种率高达99.6%，首针及时接种率达95.6%，为全球最佳。
图4. 我国急性乙肝年龄标化发病率变化
图5. 我国HBsAg流行率变化情况
表3. 我国消除乙肝进展 (2022年)
然而，由于我国感染乙肝病毒的人群基数较大，我国所有年龄人群HBsAg流行率虽有下降，成人急性乙肝发病率却相对较高；此外，2020年全国乙肝血清流行病学调查结果显示，我国成人HBV易感率高，15岁以上人群HBV易感率高于20%。因此，消除乙肝，我们肩上的压力依然不轻。
图7. 我国成人急性乙肝发病率
图8. 2020年全国乙肝血清流行病学调查结果
HBV感染筛查是减少乙肝危害的关键措施之一。因此，扩大筛查范围，提高诊断率和治疗率，成为加速消除乙肝的必由之路。通过筛查乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗体（抗-HBc）和乙肝表面抗体（抗-HBs），对HBsAg阳性者作进一步诊断和治疗，并同时进行HCC监测，做到早发现、早根治；对上述3项标志物均阴性者接种乙肝疫苗；对单项抗-HBc阳性者评价其再活动风险，确定在免疫抑制剂等治疗前是否需要抗病毒治疗。有效的乙肝筛查可提高乙肝的诊断率和治疗率，降低死亡率和发病率。
图10. Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission对20国消除乙肝评价
庄院士在总结中，引用了近日Lancet Gastroenterology & Hepatology杂志新发表的全球乙肝消除进展报告，文章对20国消除乙肝进展进行了综合评价，其中我国2023年评分约75分（vs. 2018年60分），仍有很大进步空间。文章指出，我国急需制定国家级消除乙肝行动计划，提高对病毒性肝炎的公众意识和教育，对大规模检测和治疗计划需提供资源支持，消除乙肝歧视和污名化，降低乙肝患者得诊疗费用等。综上所述，我们在消除乙肝的道路上，革命尚未成功，攻坚克难仍应继续。