自身免疫性肝炎研究新进展：从发病机制到临床管理
自身免疫性肝炎研究新进展：从发病机制到临床管理
自身免疫性肝炎（AIH）是一种以免疫介导的肝细胞损伤为特征的慢性肝病。近年来，AIH的发病率呈上升趋势，尤其是在老年女性群体中更为显著。近日，国际权威期刊《Journal of Hepatology》发表了一篇综述文章，系统梳理了2020年以来AIH领域的最新研究进展，内容涵盖了流行病学、发病机制、诊断优化、治疗策略及未来方向，为临床实践和科研提供了重要参考。
流行病学：发病率上升，老年人群需警惕
全球数据显示，AIH的年发病率为1-2/10万，患病率为20/10万。欧美亚人群的研究数据较为全面，而非洲地区的相关研究相对匮乏。近年来，AIH的发病率显著上升，尤其是老年女性群体（男女比例约为1:3），这可能与环境因素和免疫衰老有关。此外，研究还发现非裔美国人在肝硬化的确诊率较高，提示可能存在延迟诊断的问题。
发病机制：T细胞主导，B细胞或为“帮凶”
AIH的发病机制复杂，研究表明遗传因素在其中扮演重要角色。例如，HLADRB10301等基因与AIH显著相关，提示T细胞介导的抗原递呈异常是核心机制。关于B细胞的作用，目前存在争议。虽然自身抗体（如ANA、SMA）是AIH的典型标志，但研究显示B细胞可能通过抗原递呈间接促进T细胞活化，而非直接致病。目前，针对抗BAFF（又称CD257、TNFSF13B、BLyS等，是一种重要的B细胞活化因子）的疗法正在临床试验中。
此外，外部诱因如COVID-19疫苗、EB病毒、细小病毒B19等也被发现可能与AIH的发病相关。少数病例报告表明，COVID-19疫苗可能导致疫苗相关肝损伤（VILI），其病理特征与AIH相似，但以CD8+T细胞浸润为主，多数患者可通过自愈或短期激素治疗缓解。
诊断优化：组织学仍是“金标准”
国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）更新了组织学诊断标准，摒弃了“emperipolesis”（肝细胞穿入现象）等非特异性指标，强调炎症活动度的评估。在诊断过程中，急性AIH与药物性肝损伤（DILI）或疫苗性肝损伤（VILI）的区分需要依赖短期激素试验，复发情况支持AIH的诊断。血清标志物方面，抗SLA/LP抗体和抗dsDNA抗体具有较高的特异性，但IgG在急性期可能正常，需要进行动态监测。
治疗策略：从传统到创新
一线治疗
在激素选择方面，布地奈德在无肝硬化患者中的疗效劣于泼尼松龙（缓解率49% vs. 87%），且禁用于肝硬化患者。免疫抑制剂方面，CAMARO试验显示，霉酚酸酯（MMF）的6个月完全缓解率优于硫唑嘌呤（56.4% vs. 29%），但差异主要源于硫唑嘌呤的耐受性差。
难治性AIH
对于难治性AIH，生物制剂显示出一定的治疗潜力。英夫利昔单抗（抗TNFα）的挽救治疗效果显著，JAK抑制剂在STAT1基因突变患者中也显示出了治疗潜力。个体化治疗策略方面，监测硫唑嘌呤代谢物（6TGN）有助于优化剂量，EBV阴性患者使用时需谨慎（淋巴增殖风险）。对于急性重症AIH，早期可采用大剂量激素（甲泼尼龙3264 mg/d），若3日内INR和胆红素无改善，需评估肝移植（SURFASA评分和MELD评分可作为辅助决策工具）。
图3. AIH治疗时间点选择及关键决策点
未来方向：无激素治疗与精准医疗
患者最迫切的需求是减少激素暴露，提高生活质量。新兴疗法方面，靶向T细胞共刺激信号（如抗CD28/CTLA4）、调节肠道菌群、抗原特异性免疫耐受等方向值得探索。在诊疗体系方面，建立多中心协作网络，推动临床数据共享和标准化管理是未来的发展方向。
结语
AIH的发病机制以T细胞异常活化为主导，环境触发因素（如感染、药物）可能打破免疫耐受。新版诊断标准强化了组织学的地位，但需要结合动态血清学与临床评估。霉酚酸酯可能成为一线治疗的新选择，生物制剂为难治性患者带来了新的希望。未来的研究应聚焦于无激素方案、个体化治疗及患者生活质量的提升。
临床建议
- 对于不明原因肝酶升高的患者，尤其是伴有自身免疫病史者，应尽早筛查AIH。
- 治疗时优先选择泼尼松龙诱导，MMF维持；难治病例可尝试英夫利昔单抗或参与临床试验。
- 随访时应将生化缓解作为关键预后指标，IgG的动态监测有助于评估复发风险。
原文链接：Heneghan MA, Lohse AW. Update in clinical science: Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2025 Jan 27:S0168-8278(24)02832-0. doi: 10.1016/j.jhep.2024.12.041. Epub ahead of print. PMID: 39864459.