下肢静脉曲张，超声到底看什么？

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@小白创作中心

下肢静脉曲张，超声到底看什么？

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http://www.360doc.com/content/24/1114/07/43425371_1139298111.shtml

下肢静脉曲张的诊断和治疗都离不开超声检查，那么，超声检查到底需要看什么呢？

下肢静脉曲张的诊断

一提到下肢静脉曲张，很多人就会说，知道啊，就是腿上一个一个的凸起的血管小鼓包。

其实并不是这样的。这只是下肢慢性静脉疾病其中的一种临床表现，静脉形态异常，像一个个凸起的静脉鼓包，还有像蜘蛛网一样的毛细血管扩张等等，而下肢慢性静脉疾病不仅仅是包括了静脉形态异常，更主要的是静脉功能异常，比如静脉返流，静脉瓣膜功能不全等。

所以，超声检查就尤其重要，不仅可以诊断静脉曲张，还可以判断静脉曲张的严重程度，以及寻找静脉曲张的准确病因。

诊断，要看什么？

下肢静脉曲张的治疗包括了压力治疗、药物治疗及手术治疗，而手术治疗是用于治疗存在浅静脉疾病持续症状和体征并证实存在静脉返流的患者，也就是说，下肢静脉曲张的手术指征，是治疗由静脉返流引起的持续症状和体征。

主要包括三个方面：

首先是患者的症状和体征，比如感觉小腿疼痛、瘙痒、湿疹、色素沉着、溃疡等；
其次是超声指标，主要包括深静脉通畅，大隐静脉直径> 5mm，股隐静脉返流时间> 500ms（0.5秒）；
然后就是看看大隐静脉、小隐静脉还有曲张静脉里面有没有血栓。

术前评估，要看什么？

除了诊断，我们还需要知道下肢静脉曲张手术的禁忌症有哪些，尤其要了解各种手术方式的适合情况，包括大隐静脉高位结扎剥脱术、激光消融、射频消融等各种手术方式，要知道哪些情况不能手术，哪些情况更适合哪种手术方式，下面这些更是需要特别注意：

急性静脉血栓形成，其中急性深静脉血栓形成是绝对禁忌，但是浅静脉血栓形成，是否适合在急性期手术，目前尚存在争议，建议个体化分析，比如有些大隐静脉血栓，距离股隐静脉汇入口非常近，这种时候，可能手术也是一种很好的选择，手术方式以大隐静脉高位结扎为首选，针对一些部分突入深静脉的血栓，也可以切开大隐静脉近端，取出血栓；
严重动脉疾病、动静脉混合型溃疡等情况，严重的下肢静脉曲张会并发下肢溃疡，这类患者需要评估下肢动脉情况，如果下肢动脉存在问题，动脉循环无法满足伤口愈合的需求，治疗静脉疾病前应先处理动脉疾病；
大隐静脉直径> 10mm时，激光消融或者射频消融闭合欠佳（复发率高）及血栓形成风险高，这个时候手术需要有更多的计划，比如是否同时做高位结扎，注射肿胀液的时候是否选择更多角度或者方向，等等；
大隐静脉近端直径> 20mm，应结扎或切除，而不是为了追求微创而勉强微创；
术前仅仅检查股隐静脉汇入区可能会漏诊，应大隐静脉主干全段检查，并标记返流情况，了解整个血流环路，这是制定个体化治疗方案的前提；
复发病例的检查：需要耐心，多体位检查，查清复发具体原因和情况，以更好制定下一步治疗方案；
要熟悉各种手术方式，而不是仅仅会某一种手术方式，目前全世界针对下肢静脉曲张的主流手术方式包括：大隐静脉高位结扎和剥脱，激光消融，射频消融，局部剥脱，硬化剂治疗，非热效应腔内闭合（俗称“静脉胶”，国内暂未上市），这样在面临不同的血管解剖、形态等情况时，会知道怎么灵活变通选择；
在一些特别的病例，要注意其他更近端静脉的情况：包括股总静脉，髂静脉情况；
静脉重度迂曲，微创器械可能无法顺利通过，需要术前做好针对性的应对措施；
大隐静脉主干从浅筋膜下穿出，从而让部分主干距离皮肤太近，激光消融或者射频消融时，可能会烧伤皮肤。这点需要特别重要，因为这种情况导致的皮肤烧伤，可能会留下长期的疼痛甚至终身的皮肤色素沉着，需要术者在设计手术方案的时候更加全面考量；
需要针对小隐静脉手术时，尤其是需要做小隐静脉高位结扎时，需要对小隐静脉的解剖位置进行详细评估；
穿通支静脉的充分评估（什么是穿通支静脉，可以点击这里“眼花缭乱穿通支，静脉曲张还真要懂她”），很多复发的病例，或者术后仍出现色素沉着或者溃疡加重的情况，其原因就是穿通支静脉的处理不充分。术前评估检查超声时，应评估是否病理性穿通支静脉并标记位置，术中超声，应再次反复确认；
评估病变来源，这点非常关键，大多数静脉曲张手术效果欠佳的原因，就是没有找到真正导致患者静脉曲张的来源，常见的来源，请详见下篇文章。

术中引导，要看什么？

有些注意事项也应包含在术前评估中，因为下肢静脉曲张的诊治是一个连续的过程。在术中引导的超声，主要需要注意这些方面：

术中应对大隐静脉主干全段检查，并标记主干膨大处、发出粗大分支或者穿通支静脉的部位，确保这些部位在射频消融的时候确实闭合；
大隐静脉近端分支评估，尤其是副隐静脉的位置。在选择射频消融等微创手术的时候，射频导管的头端会在股隐汇入口距离深静脉1.5cm或者2cm的距离开始闭塞大隐静脉主干，如果副隐静脉本身已经存在扩张或者返流，而其开口距离深静脉小于1.5cm或者2cm，需要同时处理副隐静脉，要不然术后很快就会复发。
静脉重度迂曲部位，微创器械可能通过困难，切忌暴力通过，除了需要术前做好针对性的应对措施，术中应使用超声引导辅助；
超声下引导穿刺时，穿刺部位需要仔细选择，有的时候穿刺部位过高，会因为膝关节内侧的穿通支静脉导致静脉曲张复发率升高；
术中需要对穿通支静脉再次评估，因为下肢静脉曲张的血流动力学非常奇妙，有的时候在处理完大隐静脉主干后，一些术前评估反向血流的穿通支静脉，会发生血流方向改变，这个时候需要超声再次评估，如果不需要处理，可以不处理，如果超声再次确认是病理性穿通支静脉，则建议同期处理；
在完成手术后，在手术台上要再次完成超声检查，第一是确认深静脉通畅，没有血栓，第二是确认大隐静脉主干闭塞满意。