专家视角：弱视诊疗现状与新进展

专家视角：弱视诊疗现状与新进展

弱视是一种常见的视觉发育障碍性疾病，不仅会影响患者的视力，还可能对生活质量和心理健康造成严重影响。本文将全面阐述弱视的诊疗现状及新进展，包括相关背景、分类、检查、诊断、治疗、原则以及疗效评估，为相关领域的专业人士和关注弱视问题的人们提供全面且深入的信息参考。

背景

• 定义（Amblyopia）：视觉发育期内由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且眼部检查无器质性病变，称为弱视
• 流行病学：儿童弱视的患病率为1-6%；成人弱视的患病率1.43-5.64%；严重的公共卫生问题；视觉损伤；职业选择受限/生活质量下降/自尊心低下

分类

斜视性弱视、屈光性弱视（屈光参差性弱视、屈光不正性弱视）、形觉剥夺性弱视、遮盖性弱视

（2022美国眼科学会AAO的PPP）

遮盖性弱视

• 弱视遮盖治疗后被遮盖眼矫正视力下降
• PEDIG前瞻性临床研究：连续治疗6个月后发现，对侧眼视力下降≥2行的发生率在每天遮盖> 6h的儿童中为1%，在每天使用阿托品的儿童中为9%
• 减少遮盖量或阿托品的使用频次，可有效减少遮盖性弱视的发生

检查

01 双眼红光反射试验（Bruckner试验）

• 2周岁内婴幼儿眼部视网膜健康情况
• 透明反射-屈光介质不透明
• 不对称反射-高度屈光不正
• 白色反射-眼内肿瘤

02 视力评估

• 固视能力：遮盖逃避（婴儿）
• 视力表：图形-字母-数字-E字（单一视型视觉测试>传统视力表）

03 验光和眼底检查

• 睫状肌麻痹下检影：1%盐酸环戊酸酯、1%硫酸阿托品
• 视盘/黄斑

04 屈光状态检查

• 客观验光：检影、电脑
• 主观验光：综合、插片

05 眼位和眼球运动

• 瞳孔检查
• 外眼检查
• 眼前节检查

06 双眼视/立体视检查

• 需在睫状肌散瞳和双眼分离之前检查
• 斜视、弱视、屈光不正、视觉剥夺

诊断

“

1、视力

（1）2017，美国PPP

• 3-4岁儿童视力：< 0.4
• 4-5岁儿童视力：< 0.5
• >5岁儿童视力：< 0.6

（2）2021中国弱视防治专家共识

• 3-5岁儿童视力：< 0.5
• 6岁及以上儿童视力：<0.7

轻中度弱视：最佳矫正视力低于相应年龄视力正常值下限，且≥0.2；

重度弱视：最佳矫正视力<0.2

中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组, 中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科学组. 中国儿童弱视防治专家共识（2021年） [J] . 中华眼科杂志, 2021, 57(5) : 336-340. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210109-00014.

婴幼儿

选择观看法、Lea Symbols图形视力表或其他方法评估婴幼儿视力

治疗

识别危险因素

• 葡萄膜炎
• 上睑下垂
• 眼部受累的全身性疾病，如唐氏综合症；胎龄<30周；低出生体重（<1500克）；视觉或神经发育迟缓；脑瘫
• 有弱视、斜视、儿童期白内障或儿童期青光眼家族史

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel.Preferred practice Pattern evaluations. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmoloqy; 2017.

原则

• 消除弱视发生的原因，获得双眼平衡的VA
• 个性化治疗

婴幼儿、低龄儿童屈光不正矫正度数原则

疗效评估

1. 单眼弱视：研究表明，单靠初级光学矫正可以成功治疗近1/3的弱视（参差、斜视、混合型）
2. 斜视性弱视屈光矫正对弱视眼VA的影响大于混合性弱视，并且无论斜视在光学矫正后是否改善，VA都能有所改善
3. 光学治疗的疗效具有剂量依赖性
4. 光学矫正开始后的6周和14周需重新评估，如果没有改善，则考虑其他治疗方法
5. 双眼弱视：

• PEDIG的一项前瞻性研究评估了单独光学矫正治疗3至10岁以下因高度远视而患有屈光性弱视的儿童，发现74%的儿童双眼VA达到20/25或更好
• 改善的程度取决于基线时VA的恶化程度
• VA的改善可能需要长达一年的时间

Cotter SA; Pediatric Eye Disease Investigator Group; Edwards AR, Wallace DK, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006 Jun;113(6):895-903. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.01.068. PMID: 16751032; PMCID: PMC1790727.

01 遮盖疗法

• 常规遮盖：单眼弱视、好眼遮盖、中心/旁中心注视、遮盖强度：2，4，6h/d、防止遮盖性弱视
• 不完全遮盖：轻度弱视、弱视复发、伴眼球震颤

ATS 2A研究表明，对于7岁以下严重弱视儿童，每天6小时的遮盖与全天遮盖加每天1小时的近距离活动的效果相同。

ATS 2B研究比较了7岁以下中度弱视儿童每天2小时和6小时的遮盖计划结合每天1小时的近距离活动，发现两组的反应相同。局部遮盖优于全时遮盖，其中2小时遮盖效果最佳。

处方较小剂量的遮盖可能提高治疗的总体依从性。

大规模随机临床试验表明，弱视治疗可能对以前没有接受过治疗的年龄较大（13至17岁）的儿童有效，且实验性治疗对成人有显著和持久的影响。视觉系统在成年后仍保持一定程度的神经可塑性。

1.Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, Hertle RW, Kraker RT, Moke PS, Quinn GE, Scheiman MM; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003 May;121(5):603-11. doi: 10.1001/archopht.121.5.603. PMID: 12742836.

2.Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, Birch EE, Cotter SA, Everett DF, Hertle RW, Quinn GE, Repka MX, Scheiman MM, Wallace DK; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003 Nov;110(11):2075-87. doi: 10.1016/j.ophtha.2003.08.001. PMID: 14597512.

02 压抑疗法

原理：压制非弱视眼，使之视远，从而迫使弱视眼用于近距离活动。分为光学压抑和药物压抑。

（1）药物压抑

1. 适用于仅靠屈光矫正不能改善视力的儿童，以及健全眼有明显远视的儿童
2. 轻中度弱视
3. 1%的阿托品滴眼液

• 研究提示：使用1%的阿托品滴眼液治疗3-15岁儿童的轻度至中度弱视是成功的。视差低于20/80的弱视也有一些益处1%阿托品每周连续两天治疗4个月，与每日一次1%阿托品治疗中度弱视治疗4个月效果相当。
• 阿托品压抑可能具有与2和6小时遮盖治疗相似的治疗效果

1.Pediatric Eye Disease Investigator Group.. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002 Mar;120(3):268-78. doi: 10.1001/archopht.120.3.268. PMID: 11879129.

2.Repka MX, Cotter SA, Beck RW, Kraker RT, Birch EE, Everett DF, Hertle RW, Holmes JM, Quinn GE, Sala NA, Scheiman MM, Stager DR Sr, Wallace DK; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004 Nov;111(11):2076-85. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.04.032. PMID: 15522375.

（2）光学压抑

• 适用于未戴镜或没有远视的眼睛
• 对非弱视眼的睫状体麻痹后全矫，使VA比弱视眼差，从而刺激弱视眼发挥更多的功能
• 好眼的近视力受影响

Repka MX, Gallin PF, Scholz RT, Guyton DL. Determination of optical penalization by vectographic fixation reversal. Ophthalmology. 1985 Nov;92(11):1584-6. doi: 10.1016/s0161-6420(85)33821-6. PMID: 4080330.

PEDIG进行了一项随机对照试验，比较遮盖治疗与药物压抑。在治疗6个月时，两组均可获得相同的VA改善，这种改善已被证明可维持长达15年，甚至有额外的改善。在15岁时，两组的VA结果相似。

Repka MX, Wallace DK, Beck RW, Kraker RT, Birch EE, Cotter SA, Donahue S, Everett DF, Hertle RW, Holmes JM, Quinn GE, Scheiman MM, Weakley DR; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2005 Feb;123(2):149-57. doi: 10.1001/archopht.123.2.149. PMID: 15710809.

03 滤光片治疗（Bangerter滤光镜）

• 半透明薄膜，可以粘在眼镜的镜片上，用于减少好眼的VA。
• 用于初始遮盖或药物压抑治疗后的维持治疗
• 一项随机临床试验比较了滤光片和每天2小时遮盖作为主要治疗方法，结果显示两者对中度弱视的疗效相当

04 双眼（分视）数字疗法

• 图像以二分法呈现；向弱视眼呈现高对比度图像，向对侧眼呈现低对比度图像；应用于平板设备及虚拟现实设备等。（2022年美国AAO发布弱视PPP）
• 被动训练包括在双视条件下观看，使图像独立呈现给每只眼睛
• 主动训练包括通过平板电脑进行感知学习，以电子游戏的形式，需要双眼功能来完成游戏目标。红绿眼镜可用于诱导双眼功能
• 主动和被动两种策略均可改善视功能和双眼视力。

PEDIG进行了一项为期16周的试验，比较了5至13岁的儿童每天1小时的双眼分视游戏治疗和每天2小时的遮盖治疗。该研究表明，年幼儿童的两者疗效相当，然而，对于13-17岁的弱视儿童，前者的VA效果并不好

Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, Beck RW, Birch EE, Kraker RT, Crouch ER, Erzurum SA, Khuddus N, Summers AI, Wallace DK; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Effect of a Binocular iPad Game vs Part-time Patching in Children Aged 5 to 12 Years With Amblyopia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2016 Dec 1;134(12):1391-1400. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.4262. PMID: 27812703; PMCID: PMC5145771.