2型糖尿病患者卒中预防及管理：血糖管理+卒中危险因素的管理
2型糖尿病患者卒中预防及管理：血糖管理+卒中危险因素的管理
卒中是导致我国成人致死和残疾的首要原因，而2型糖尿病（T2DM）与卒中的发生、发展关系密切。本文将从临床表现、预防措施、血糖管理等多个维度，全面阐述2型糖尿病患者卒中的综合管理方案。
卒中患者中糖代谢异常的发生率显著高于健康人群，糖代谢异常也是导致卒中发生的重要危险因素之一，且2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）与卒中的发生、发展更为密切。因此，血糖管理是卒中综合管理中的重要组成部分，本文就来谈谈2型糖尿病患者卒中的临床表现、预防及疾病管理。
卒中是导致我国成人致死和残疾的首要原因，患者发病后1个月内病死率为2.3%3.2%，3个月时为9.0%9.6%，1年时为14.4%~15.4%[1]。卒中可干预因素包括不良生活方式、高血压、高脂血症、糖代谢异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化等，卒中急性期患者普遍存在糖代谢异常，除卒中前既往合并糖尿病外，卒中急性期也可引起应激性血糖升高（stress hyperglycemia，SH）。卒中急性期及恢复期均需筛查糖代谢异常并及时干预。糖代谢异常是卒中的独立危险因素，影响卒中患者预后[2]。
一、2型糖尿病患者卒中的临床表现
1、卒中特有的临床表现：如患者突然出现说话不清楚、口歪眼斜，流口水，双侧鼻唇沟不对称等症状。
2、高血糖的相关症状：合并T2DM的患者发生卒中时可同时伴有高血糖的相关症状，如多饮、多尿，严重者可表现为恶心、呕吐、血压下降、尿量减少、可能还会伴有不同程度的意识障碍。
3、伴有更多的卒中危险因素：相较于非T2DM的卒中患者，合并T2DM的缺血性卒中患者更年轻，体重指数更高，伴有更多的卒中危险因素，患者的预后也更差，表现为全因死亡率、全因再入院率、卒中再入院率更高[3]。
4、易发生脑小血管病以及其他亚型卒中：认知功能更易受损，更易发生肢体无力及构音障碍，尤其容易发生脑小血管病以及其他亚型卒中[4]。
5、需同时评估和干预患者的高血糖状态与卒中临床表现：糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态与卒中临床表现易混淆，可互相诱发、合并发生，需同时评估和干预。
二、2型糖尿病患者卒中的预防
1、T2DM患者卒中的一级预防
（1）生活方式干预是预防卒中的基础。除控制血糖、血压、血脂外，应将体重管理作为预防卒中的重要举措之一。合理膳食可以通过控制卒中的多种高危因素降低卒中风险。
（2）控制血糖能减缓高血糖相关动脉粥样硬化的发生和发展，从而降低卒中的发生风险。
2、T2DM患者卒中的二级预防
建议未诊断T2DM的患者发生卒中后进行糖代谢筛查，已诊断T2DM患者需优化降糖方案，首选具有减少卒中复发风险证据的降糖药物[2]。
三、2型糖尿病患者的血糖管理
1、2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理
（1）卒中急性期（住院）血糖控制目标：推荐卒中急性期非进食患者随机血糖控制在7.810.0mmol/L，进食患者空腹血糖控制在7.810.0mmol/L，餐后2h血糖控制在7.8~13.9mmol/L[2]。
（2）《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐：对于年龄大、病程长、有严重低血糖病史、预期寿命短、有显著微血管和大血管并发症（包括卒中）或严重合并症的糖尿病患者可采取相对宽松的血糖控制目标，糖化血红蛋白（HbA1c）7%8%，空腹血糖7.810.0mmol/L，非空腹血糖7.8~13.9mmol/L[5]。
2、血糖监测
（1）卒中急性期血糖监测
对于卒中急性期患者，应尽快测量并监测血糖。采用静脉胰岛素治疗的卒中高血糖患者，建议每30min至2h进行1次床旁血糖监测；不能进食的危重症卒中高血糖患者建议每隔4~6h监测1次葡萄糖；能进食的非危重卒中高血糖患者建议在餐前进行床旁血糖监测。
（2）卒中恢复期血糖监测
①毛细血管血糖监测：接受胰岛素治疗的卒中恢复期患者，血糖监测对发现和预防低血糖、高血糖尤为重要。
②rt‑CGM：有条件的卒中后高血糖患者建议使用rt‑CGM，以更好地监测血糖并预防低血糖。
③HbA1c监测：血糖不达标的卒中高血糖患者建议每3个月监测1次HbA1c，治疗达标的患者可每6个月监测1次HbA1c。
3、高血糖管理路径
国际及区域性学术组织尚未对卒中急性期高血糖干预的时机达成共识，推荐连续监测2次血糖>10.0mmol/L时需给予降糖治疗[6‑7]。但在追求血糖达标的同时，应注重减少低血糖的发生，尤其要预防严重、持续低血糖的发生。
图1.2型糖尿病患者卒中预防中的高血糖管理路径
4、低血糖管理
葡萄糖是脑组织最重要的能量来源，其水平过低也会影响神经功能，造成不同程度脑损伤。高血糖患者使用胰岛素治疗，如有低血糖发生则需要给10%~20%的葡萄糖口服或注射治疗，使血糖恢复正常。
四、2型糖尿病患者其他卒中危险因素的管理
1、T2DM患者的血压管理
高血压是发生卒中的主要风险因素之一。T2DM患者卒中急性期或卒中后的血压管理可遵循个体化血压分层管理策略。
对于出血性卒中患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，如收缩压在150220mmHg，数小时内降压至130140mmHg是安全的[8]，血压低于130mmHg是有害的[9]；对于收缩压>220mmHg的出血性卒中患者，收缩压目标值为160mmHg，但目前尚未证实急性降压对患者神经功能的改善作用。
2、T2DM患者的血脂管理
降低胆固醇是缺血性卒中重要的预防措施一。在无ASCVD患者的一级预防中，年龄≥40岁的T2DM患者可直接列为ASCVD高危人群，LDL‑C应控制在<2.6mmol/L。
他汀类药物是预防卒中的重要治疗手段之一。对于高危或超高危患者，推荐给予中等强度他汀联合非他汀药物治疗替代高强度他汀治疗，如果LDL‑C仍然不达标，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。
3、T2DM患者抗血小板药物的应用
不推荐ASCVD低危T2DM患者应用阿司匹林，中危患者是否应用需要具体评估且要考虑患者意愿，对于ASCVD高风险且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行脑血管病的一级预防[10]。使用阿司匹林前应充分评估出血及活动性胃溃疡风险。
合并非心源性缺血性卒中或TIA的T2DM患者抗血小板治疗是预防卒中复发的基石。于TIA和轻型卒中［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5分］，替格瑞洛对卒中的预防作用不劣于阿司匹林[11]。
T2DM患者多为卒中高复发风险患者，建议缺血性卒中患者在发病24h后根据病情开始使用阿司匹林或与氯吡格雷/替格瑞洛联用以减少卒中复发风险，但需密切监测出血情况。
参考文献
[2]《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》编写委员会.2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识[J].中华内科杂志,2024,63(7):649-659.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20231201-00356.
[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会;中国住院患者血糖管理专家组.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1‑10.DOI:10.3760/cma.j.
issn.1000‑6699.2017.01.001.
[8]AndersonCS,HeeleyE,HuangY,etal.Rapidblood‑pressureloweringinpatientswithacute
[9]MoullaaliTJ,WangX,MartinRH,etal.Bloodpressure controlandclinicaloutcomesinacuteintracerebral haemorrhage:apreplannedpooledanalysisofindividual
participantdata[J].LancetNeurol,2019,18(9):857‑864.
[10]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 . 中国脑血管疾病一级预防指南 2019[J]. 中华神经 科 杂 志 , 2019, 52(9): 684‑709. DOI: 10.3760/cma. j.issn.1006‑7876.2019.09.002.
[11]JohnstonSC,AmarencoP,AlbersGW,etal.Ticagrelor versusaspirininacutestrokeortransientischemicattack[J].NEnglJMed,2016,375(1):35‑43.DOI:10.1056/NEJMoa1603060.