“小卒中”脑小血管病如何防治，一文读懂！
“小卒中”脑小血管病如何防治，一文读懂！
卒中俗称“中风”，是一种导致残疾甚至生命危险的急性脑血管疾病，也是威胁我国国民健康的主要疾病之一。但很少有人知道，除了卒中之外，还有一种疾病叫做“小卒中（Little strokes）”。甚至有研究表示，“小卒中”在我国人群中要更为常见。2008年世界卒中日主题：“Little Strokes, Big Trouble”，即“小卒中大麻烦”，让这个名词登堂入室，近年来逐步成为医学界谈论的大热点。
图源：参考文献8
虽叫“小卒中”，或有大麻烦
在医学界，“小卒中”的正式名词叫做脑小血管病。它是由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征[1-2]。
这种疾病的起病非常隐匿，不同患者的临床表现也很不一样，会造成认知障碍、排尿排便障碍、步态不稳等一系列问题[3]。
那为什么脑小血管病也叫“小卒中”呢？因为它和卒中的发生密不可分。
由于同样都是脑血管受累，脑小血管病与脑卒中常伴发并共同进展。卒中的患者常合并多种脑小血管病的影像学表现，同时脑小血管病也使卒中的发生和复发风险增加。
有研究显示，约20%的卒中元凶是脑小血管病[4]。据估计，每发生一次有症状的卒中，其背后可能就有约10次无症状的“小卒中”[5]。
“小卒中”看着虽然小，麻烦却很大。研究显示，它不仅仅会增加卒中的复发风险、更会增加患者死亡风险，降低长期生存率[6]。也就是说脑小血管病相关的卒中要比单纯卒中预后更差。
研究发现，脑内有一处及以上微出血病变的患者卒中相关死亡率是没有脑小血管病变者的6倍，2年随访显示脑微出血患者的卒中复发风险显著高于无脑微出血患者[7]。
脑小血管病如何防治？
1.降压治疗
降压对脑卒中的防治意义很大，可以有效预防卒中发生和复发。在脑小血管病的预防方面，高血压也是脑小血管病最重要且可以逆转的血管危险因素[2]。
《中国脑小血管病诊治指南2020》建议，控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。
将收缩压控制在130mmHg以下，可能会获得更好的效果[1]。
在生活中，建议患者进行合理膳食、适量运动、控制体重、限制盐的摄入、禁烟、限酒等控制血压稳定。情况复杂的患者也可以在医生的建议进行合理用药，控制血压。
2.抗血小板治疗
因为脑小血管病可能导致患者未来卒中的发生或者复发。所以为了降低这方面风险，能够有效降低卒中发生和复发的药物成为治疗重点。
医学研究发现，无论在卒中还是小卒中，小血管闭塞、血栓形成和血小板活化都是发病机制中的重要一环：血小板是血液中的一种细胞，它们会在受伤的血管处聚集起来，起到止血的作用。如果血小板异常聚集，形成血栓，就可能导致血管阻塞，进而引发一系列血管疾病。
因此，针对该环节的抗血小板药物就可以抑制血小板的黏附、聚集以及释放等功能，有效减少血栓事件形成。
但在抗血小板药物的应用上，脑小血管病基于自己的特点有着区别于卒中的要求。
因为小血管的复杂性太大，脑小血管病同时具有缺血风险和出血风险。
比如很多症状性皮质下小梗死的患者很容易发生缺血性卒中，但与此同时他的一些脑部微小血管可能有出血。
那么针对这一类患者，抗血小板药物的选择和搭配就要非常慎重。
目前，《中国脑小血管病诊治指南2020》和《中国脑小血管病诊治专家共识2021》均推荐选用抗血小板药物进行预防和治疗，可以选用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑[1-2]。
《中国脑小血管病诊治指南2020》指出，很多症状性皮质下小梗死的患者可能同时合并多发腔隙、白质高信号、微出血，这时出血风险会增加，对于这部分患者如果需要应用抗血小板治疗，西洛他唑可能是更好的选择[1]。
《中国脑小血管病诊治专家共识2021》也表示，在合并存在脑白质高信号和多个微出血的患者中，西洛他唑可能是更安全的选择[2]。
西洛他唑作为后起的抗血小板药，受到越来越多的重视，或许与它不增加出血风险的特点有关。
有临床试验结果表明，在存在脑小血管病（微出血）的亚洲卒中患者中，使用西洛他唑（455例）比使用阿司匹林（463例）发生脑出血的风险要低得多（1例比13例）。
此外，这两种药物在预防任何类型的卒中、心脏病发作或血管性死亡方面的效果没有明显差异。研究者认为对于合并脑微出血的卒中患者，西洛他唑可能比阿司匹林更适合作为预防措施[9]。
图源：参考文献9
有学者荟萃了近几年的研究数据后发现，亚洲人群的颅内出血风险显著高于非亚洲人群，而西洛他唑因长期预防有效且不增加出血风险，对亚洲人群有着更大的益处[10-11]。
3.降糖治疗
对于脑小血管病而言，糖尿病可能会导致一系列的血管病理变化，但目前尚无大型临床试验评估脑血管病患者降糖治疗的有效性和安全性，也没有证据可以用来指导患者的血糖管理。
因此目前的指南建议合并有糖尿病的脑小血管患者进行合理的血糖监测和控制，以基于指南的血糖和糖化血红蛋白目标行降血糖治疗，并不支持在正常血糖水平下行降血糖治疗[1-2]。
4.溶栓治疗
以急性卒中为表现的脑小血管病，目前仍需参照急性缺血性卒中相关诊治指南进行溶栓治疗[1-2]。