湖畔经方书院：解析桂枝芍药知母汤

湖畔经方书院：解析桂枝芍药知母汤

《金匮要略》桂枝芍药知母汤

【原文】《金匮要略·中风历节病》诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

【组成】：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。

【用法】：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

【功效】：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。

【主治】：诸肢节疼痛、身体尪贏、脚胂如脱、头眩短气、温温欲吐者。

【方解】：
桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调和营卫。芍药、知母、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿，白术助脾补虚，燥湿除痹；麻黄，附子温阳散寒，防风渗湿祛风。寒热辛苦并用，各有所宜，合为清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚之方。此方包含许多经方的影子，如桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝加附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、真武汤、芍药甘草汤等，所包含的每个经方，治疗主证都有所不同，桂枝汤是其底方，外解肌祛风调营卫，内健脾胃调气血，是其根本；所加白术附子祛在内寒湿；麻黄白术既可以散在外风寒，也可以祛在内寒湿；芍药甘草既可以缓急止痛，若再加上知母又可以清郁而化热之像；防风乃风中之润药；本方白术、生姜量最大，既可以健脾祛湿，杜绝生湿之源，又可以制约风药发散之力，不可过汗，生姜既可以散风寒，又可以温胃止呕。

【不传之秘】：
(1)生姜、白术、炮附子剂量大；
(2)知母不可少；
(3)麻黄量较小；

【精准辨证】：肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱。

【加减运用】：
掣痛难以伸屈、得热则减者：倍加附子、麻黄；
身体滞重关节沉着肿胀天阴增剧者：倍加白术或苍术；

【药物】：
《神农本草经》
白术：气味甘温，无毒，治风寒湿痹、死肌、痉疸，止汗、除热、消食。
知母：味苦，寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
防风：味甘温，无毒。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。

【摘录】：杨兆林
从用药来看，桂枝甘草可以预防心痹发生，麻黄甘草开预防肺痹，白术甘草可以预防脾胃痹，附子甘草可以预防肾痹，芍药甘草可以预防肝痹，防风甘草可以预防皮痹，知母预防诸药之温热，还可以预防诸痹之化热。

综合来看，此方治疗正气亏损，久患风寒湿所致关节疼痛，同时出现风寒湿痹郁久化热，身体瘦弱，关节及脚局部变形瘀肿，在真对病机治疗同时，还有预防疾病向脏腑发展之功效，处方看似峻烈，实则平和，寒热虚实兼顾，是一首难得的好方子。

如果局部关节红肿甚，可以加石膏，白术调换为苍术，即有白虎加苍术之意，配合原方，既可以祛风寒湿之邪，又可以清郁久之化热，也是治疗风寒湿兼热的一首好方子。

【各家论注】：
①《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非1剂也。
②《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。
③《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。

【杨兆林医案】
关节疼痛伴低热
倪某，女，29岁，住院病人，邀请会诊。
间断手指脚趾关节疼痛数年，形体消瘦，手足小关节粗大，活动不便，全身怕冷，手脚也凉，唯独关节肿大处红肿。气短乏力，低热不退。喜热饮，大小便正常，经少，痛经，腰痛。舌红苔白，脉象细滑。

病机：肝肾亏损，寒湿痹阻，局部郁而化热。
治则：前期：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热，后期固本治疗。
方药：桂枝芍药知母汤加减。
桂枝12g，白芍10g，炙甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，炮附子10g，穿山龙20g。

此方加减连服30剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，病邪已经衰退。后补气血调补肝肾药物治疗数月，以防病情反复。
按：加穿山龙舒筋活络，祛风止痛。

30多万字的《问道南阳经方医案集》——杨兆林先生及弟子经方临证实战医案录，全面系统展现了杨兆林先生运用经方在各个系统的全貌，以及师承弟子们经方在各个系统运用的临证实战心得体会。医案将按每个系统进行分类，按照中医病名命名，按照中医病案形式书写，按照一般资料、主诉、现病史、舌脉、既往史、可能相关西医检查、辨证论治、经文引用、病机、治则、处方、药物组成、用法、效果反馈、按语等等，全面体现治疗过程，让阅读者一目了然，同时在医案中学习经文，了解用药原因，鉴别类方异同点，处方药物配伍特点，个别药物运用特色，精准辨证，不传之秘等等，医案中不乏杨兆林先生及弟子经验方或秘方，将全面呈现给大家，是中医人经方临证重要的一部经方参考巨著。

杨兆林主任简介

副主任中医师，
医圣仲景故里，
伤寒名家，
经方实践家，
原中医院中医科主任。

【湖畔经方书院】特邀院长
【湖畔经方书院】《伤寒论》《金匮要略》特邀首席讲师
河南广播电视台【中医来了】栏目特邀选评专家
河南省儒医文化研究会【经方传承工作委员会】主任委员
世界中医药学会联合会儒医文化研究会常务理事
世界中医药学会联合会慢病管理中央委员会理事
世界中医药学会联合会全国国医堂馆与基层医疗联盟【明医讲习堂导师】
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
《基层名医》杂志学术顾问
编著《经方学科》，《临证实战解经方》，《问道南阳经方医案》等经方著作，是对经方在各科运用的全面系统总结，全方位展现经方临证实践运用，抓主证，重临床，巧临证，研医案，杨兆林院长带领师承弟子多学科、多体系、普及经方和传承仲景，为发展和振兴中医做出重大贡献。发表《金匮要略脉论》等30余篇论文，其中《中西医结合成功抢救心肌梗死猝死一例》获“中国中西医结合急救年会”优秀论文一等奖。

善用经方，往往数剂便达到理想效果。中医不分科，在临床中对疑难杂症和慢性病、常见病均有较好疗效，如：胃癌、肠癌、肝癌、肺癌、乳腺癌等肿瘤疾病，中风后遗症、顽固性失眠、便秘，胸痹、虚劳、月经失调、乳房肿块、卵巢囊肿、不孕症、更年期综合症、男科病，儿科病，以及风湿、类风湿、关节疼痛等，都有很好治疗效果。

杨兆林院长汲取总结近三十年经方临证经验，探索出自己独特的“四维三要素”师承授课模式，以“六经辨证”为基础，以“中医病名为体系”进行经方授课。其中“四维”是：辨病性、辨病位、辨六经、辨合病四个维度；“三要素”是：整体观、辨证论治、疗程管理；按中医的特性和规律来掌握，灵活结合运用中医其他辨证方法。读经典，做临床，重视对中医经典研究，常把《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》融为一体，前后贯穿，系统讲解。目前，师承弟子遍布全国各地，很多已经成为当地经方名医。国医大师张磊题字“发扬中医，传承经方”给予高度评价！