如何做好肘关节CT造影？
如何做好肘关节CT造影？
CT关节造影是一种成熟的成像技术，最早出现在20世纪70年代末到80年代初的放射学文献中，用于评估膝关节十字韧带等关节内结构的完整性。将碘造影剂注入关节后，可提高软骨和韧带等关节内结构的可见度。因此，这种成像模式结合了CT的强大功能和高空间分辨率以及关节造影的诊断能力，为临床医生提供了关节结构的详细可视化图像。由于关节疾病不断给诊断和治疗带来挑战，CT关节造影术成为一种关键的工具，可提供对复杂关节病理的洞察力。
CT关节造影尤其适用于无法进行MR检查的患者，或者MR或MR关节造影效果不佳的病例，或肥胖、严重幽闭恐惧症、植入MR不兼容的医疗设备或带有可能影响图像质量的金属植入物的患者。与磁共振关节造影相比，CT关节造影的另一个关键优势是时间：CT关节造影扫描只需要几秒钟的静止姿势，而磁共振关节造影扫描则需要患者在数分钟内保持完全不动，手臂的姿势经常让人不舒服。对于某些患者，尤其是有剧烈疼痛的患者来说，长时间的静止不动可能具有挑战性。这一点在肘关节成像时可能尤为重要，因为与其他关节相比，肘关节可能需要更困难的定位。在对肘部进行评估时，可采用CT关节造影术对肘部的关节面、松动体和韧带结构进行评估。无论是脱位等急性创伤事件，还是重复性微小创伤导致的慢性过度使用，确定损伤实体和模式都有助于临床医生指导患者的治疗。
肘部CT关节造影术的成功在于技术的细致执行，包括造影剂的谨慎使用和患者的体位摆放。肘部CT关节造影有两种方式：一种是单对比检查，即使用空气或碘造影剂；另一种是双对比检查，即在注入小剂量碘造影剂后再注入空气。这些技术的选择通常取决于个人喜好和经验。一项单中心研究建议使用二聚造影剂替代传统的单体造影剂，以增强碘造影剂在关节内的滞留。有些机构首选单一造影技术：用生理盐水稀释至60%浓度的传统单体碘造影剂（如 33 mg/mL 的碘帕米多）制成 5-7 mL 的注射液。对于体型较大的患者，应考虑使用略高于5毫升（肘关节的平均容量）的剂量。
关于关节内注射技术，现代实践越来越倾向于使用超声（US）引导。超声引导是一种经济、安全、高效且无辐射的方式，是进行各种介入手术（包括关节内注射）的理想选择。US引导可实时观察针头，在针头进入关节间隙时可清楚地看到针尖。当造影剂膨胀到关节凹处时，还可对注射造影剂进行密切监测。此外，在US引导下还可以在术中观察到神经血管结构。此外，术前US评估，包括静态和动态扫描，可作为辅助诊断工具，对肌腱和韧带等关节周围软组织进行初步评估。
在准备进行肘关节造影术时，让患者坐下，将手臂放在一侧，露出肘关节外侧，将1.5英寸（3.8 cm）的 25G小针头插入肱骨筋膜室（radio-humeral compartment），或患者侧卧并将手臂放在背后，用经肱二头肌后方入路将针头插入鹰嘴窝。根据操作者的偏好，注射针可采用平面内方式定位，以便跟踪其从进入点到预定目标部位的轨迹，也可采用平面外方式定位。为减轻关节内穿刺带来的不适，可注射局部麻醉剂，通常是 2-3 毫升盐酸利多卡因。如果在注射过程中遇到过大阻力，造影剂未能如预期般流入关节凹处，则应稍稍抽出针头并重新定位。根据经验，CT 关节造影检查应在注射后尽快进行，以免影响图像质量，因为关节内碘造影剂会很快开始消散：一项体内研究显示，造影剂在关节间隙内的半衰期为 30 到 60 分钟。
US 引导下的关节内注射。(a) 使用平面外方法，将注射针插入肱骨外侧关节水平，超声探头沿伸肌总腱长轴定位；(b) US 引导可监测针尖在关节内的位置（白色箭头），并显示注射液的正确流出；(c) 注射完成并拔出注射针时，可在肱骨外侧凹陷处看到高回声的关节内造影剂（黄色箭头）。
抬高手臂（而不是让手臂紧贴躯干）可大大减少吸收的辐射剂量，据报道，平均有效剂量为 0.21 (±0.11) mSv。患者一般俯卧在 CT 扫描台上，肘部高举过头，屈曲45°。在扫描前，先获取扫描图像，这有助于识别松动体、金属硬件和钙化密度，如软骨钙化症。这些来自关节造影的图像可用于验证随后进行的CT关节造影检查中观察到的结果。然后，通过获取重叠的亚毫米各向同性图像（通常为 0.5 至 0.8 mm）来进行CT关节造影检查。FOV应精确定位，以最大限度地显示关节细节，包括肱骨远端（从上髁上方开始）和前臂近端（至桡骨结节）。图像重建采用中等锐利度算法。检查结束后生成多平面图像，以便在解剖平面上观察关节表面。软组织和骨卷积核重建图像一般层厚为 1 mm，应在轴位、冠状和矢状位上生成。从注射造影剂到采集CT关节造影，CT关节造影过程的总时间通常约为15-20分钟。
正常肘关节 CT 造影图像。(a）冠状位图像显示，肱骨外侧、肱骨尺侧和桡骨外侧关节有规则的软骨衬里，无局灶性软骨病变。关节囊没有病理性膨胀，肱骨外侧凹陷处（星号）只有生理性的对比度，表明存在完整的桡侧副韧带；(b）矢状位图像显示环状韧带未移位（白色箭头），桡骨头一侧有规则的软骨衬里，环状凹陷处有生理性的片状造影剂（白色箭头）；（c）轴位图像显示肘部后凹陷处有生理性的液体（黄色箭头），无松动体迹象，肱骨和肩胛骨有规则的软骨衬里。
参考文献：
Folco G, Messina C, Gitto S, Fusco S, Serpi F, Zagarella A, Gallazzi MB, Arrigoni P, Aliprandi A, Porta M, Vitali P, Sconfienza LM, Albano D. CT Arthrography of the Elbow: What Radiologists Should Know. Tomography. 2024 Mar 11;10(3):415-427. doi: 10.3390/tomography10030032.
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