急性脑梗死的影像诊断
急性脑梗死的影像诊断
急性脑梗死是临床上常见的脑血管疾病，其影像学诊断对于及时治疗和改善预后至关重要。本文将详细介绍急性脑梗死的CT和MRI诊断要点，包括大血管性脑梗死和穿支动脉梗死的影像特征，以及DWI在急性期脑梗死诊断中的应用。
脑梗死占急性脑卒中的69.670.8%，1年致死/致残率高达33.433.8%
一、大血管性脑梗死的CT诊断
临床表现
- 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木
- 一侧面部麻木或口角歪斜
- 说话不清或理解语言困难
- 双眼向一侧凝视
- 单眼或双眼视力丧失或模糊
- 眩晕伴呕吐
- 既往少见的严重头痛、呕吐
- 眩晕伴呕吐
- 意识障碍或抽搐
我们常规选择的观察窗：脑组织窗W/L=80Hu/40Hu，国外卒中窗W/L=40Hu/35Hu，国内的指南中设置卒中窗W/L=8Hu/32Hu
MCA供血区的梗死
CT的4个征象：
- 大脑灰白质界限不清，半球脑沟变浅
- 基底节区（豆状核）边界显示不清
- 岛叶条带征消失
- ICA和/或MCA高密度征
在临床上，大脑前循环的梗死发生率比较高，同时前循环在脑内供血范围也比较大，所以它对愈后的影响是非常关键的，所以临床上的治疗也是针对前循环特别是颈内动脉、大脑中动脉及起始部而定的，前循环又以大脑中动脉最为重要。
大脑中动脉供血区的梗死
CT的4个征象：
- 大脑灰白质界限不清，半球脑沟变浅
- 基底节区（豆状核）边界显示不清
- 岛叶条带征消失
- 颈内动脉和/或大脑中动脉高密度征
正常的CT及MR图像
脑灰质CT值30-40Hu;脑白质CT值25-30Hu
大脑灰白质界限不清，半球脑沟变浅
以前我们认为4小时内的急性脑梗在CT上是无法显示的，但是随着设备的改进目前4小时以内的急性脑梗死也会显示一些征象。上图可以看到右侧外侧裂池可以显示但是左侧外侧裂池就消失了，同时脑沟脑裂变浅或消失，似乎可以看到大脑中动脉密度增高。
12小时后大脑中动脉密度进一步增高，一直到36小时后我们明确的看到了大片状的低密度影。
这张图像如上，也是在29小时后才观察到片状的低密度影。
基底节区(豆状核)边界显示不清
岛叶条带征消失
我们先看图一右侧岛叶皮层密度较灰质比较是稍高密度，左侧岛叶皮层的高密度消失，这就是岛叶条带征消失。
DWI证实岛叶及颞叶的急性脑梗死。
正常的尾状核呈条状高密度，有的文献提出的尾状核消失征也是急性脑梗死的一个重要征象。
上图尾状核体消失征，3天后见大片状的低密度影。
血管高密度征
M，46岁，言语含糊，左侧肢体活动不利2天余，高血压、扩张性心肌病。上图中见左侧大脑中动脉呈高密度。
正常大脑中动脉的CT值为40Hu，当其≥80Hu时称为血管高密度征患，但是有些老年人的血管密度本身就是增高的，当患侧血管CT高于对侧1.2倍时我们也判定其为血管高密度征。
其他的征象中提到眼球向同向偏视，下图为测量的方法。
静脉溶栓的禁忌症
AIS时NCCT影像的作用
- 判断是否有梗死
- 判断有否超过大脑半球1/3的梗死(低密度范围)
- 除外颅内出血(SAH、脑内出血)
- 除外脑血管畸形(动脉瘤、AVM等)
- 除外颅内肿瘤、重大头颅外伤或卒中
大脑肿胀范围超过1/3不是溶栓禁忌
急性脑梗死的CT评价
每一个区域代表一分
上述的 ASPECTS 评分只要是评价前循环的大脑中动脉。有的学者把ASPECTS评分进行了拓展到了后循环，其中丘脑是1分，枕叶是1分，中脑和桥脑各算2分，还包括小脑。
二、大血管性脑梗死的MRI诊断
MRI的多种对比成像，对病灶的显示就更加清晰了
所有的急性脑梗死的病人在病情稳定超出了急诊治疗的治疗窗以后都应该有一套完整的磁共振成像。
DWI及ADC图像主要作用
- 提示判断是否有(大血管性)脑梗死
- 结合常规成像，对梗死的时间窗判断
- 梗死的核心大小的判断
根据动物实验提示梗死15—30分钟后DWI就可以显示病灶，如果在DWI上能显示病灶，但是在常规的序列上不显示就认为是一个超急性期的脑梗死，就可以提示临床做溶栓治疗。
病例1（超急性期脑梗死）
大脑灰质肿胀的表现：图中显示正常的脑沟是非常锐利的（左侧），但是在超急性期脑梗死中脑沟边缘是模糊的。这表明脑灰质出现肿胀，T2信号增高。图三可见梗死区的灌注减低。
病例2（超急性期脑梗死）
患者女74反复发作的右侧肢体无力，加重6小时。图中是患者双侧脑室旁多发的斑点状脑梗死，DWI显示左侧大脑中动脉供血区的大面积急性梗死。
病例3（出血性脑梗死）
男36岁，头痛、左侧肢体无力5天，大面积的脑梗死（超过三分之一）为什么不能够静脉溶栓呢，因为它特别容易出血。这个病例是就是右侧大脑中动脉的脑梗死，但是由于豆纹动脉的侧支循环，转化为了出血性脑梗死。c临床处理还是以脑梗死为主，同时还要兼顾出血。
梗死后信号的演变
上图中从信号的演变过程来看，在梗死大约一周时ADC图变得不高不低，这会就会出现一个特殊的时期：假正常期，此时DWI显示为高信号（DWI的高信号可持续一个月左右）所以一定要问患者的发病时间。
病例4（超急性期小脑梗死）
男50岁，构音障碍、右侧肢体无力2小时左侧小脑上动脉供血区异常。T1，T2病灶未见明显显示，DWI显示为高信号，ADC降低，患者为超急性期脑梗死，需要溶栓治疗。
病例5（急性期脑梗死）
M55岁，右侧肢体无力2小时来院就诊，PCA左中央支梗死，脑干内见长T1，长T2信号，DWI显示为高信号，ADC降低，表明病灶已经不是超急性期脑梗死，所以判定为急性期脑梗死。
病例6（亚急性期脑梗死）
这个病灶为右侧大脑后动脉供血区的脑梗死，表现为T1低信号，T2高信号，同时FLAIR显示为高信号，显示病灶的范围也是一样的，但是DWI为高信号，ADC依然是减低的，判断为亚急性期的脑梗死。
病例7（大脑前动脉梗塞所致）
患者表现为运动性失语。
三、穿支动脉梗死的MRI诊断
分水岭脑梗死
分水岭梗死是由于灌注量的减少，导致远端供血动脉交界区的脑梗死，多分布于大脑前中动脉及大脑中后动脉的供血区，多为三角形或楔形。
穿支动脉脑梗死
回访动脉供血区梗死
脉络膜前动脉梗塞
Percheron动脉梗死
旁正中桥脑梗死
女性，77岁，头晕1周，加重伴睡眠增多4天，基底动脉尖综合征
闭锁综合征
女/69岁，共济失调、左Horner征、右偏身感觉差4天，Wallenberg梗死
M,70yrs，突发走路偏斜，左下肢无力，来院急诊，vertebral artery or PICA(小脑后下动脉)
DWI的可靠性
对超急性/急性梗死的敏感性为88-100%，特异性为88-100%。后循环的小梗死，容易在早期的DWI为阴性，<2hr, DWI(-)，建议重复再做。