肩难产又名「艰难产」，主任手把手教你如何应对！
肩难产又名「艰难产」，主任手把手教你如何应对！
肩难产，顾名思义，即胎头娩出，但胎肩嵌顿于耻骨联合后上方。这时会出现胎儿面部、下颌部娩出困难。特征性表现为「乌龟颈征」或称为「乌龟征」，即胎头娩出后紧贴产妇的会阴部，甚至回缩。
肩难产，是名副其实的「艰难产」，难在猝然发生，措手不及；难在手忙脚乱，仍无法解除危机；难在方法不当，损伤在所难免。
如何处理好肩难产，保障母婴安全，是产科医生的必修课。
概述
目前普遍将肩难产定义为胎头至胎体娩出的时间间隔 ≥ 60 秒，和（或）需要任何辅助手法协助胎肩娩出。
肩难产的发生率大约在0.6%～1.4%。
虽不多见，但常猝然发生，如处理不当，将发生母婴并发症。
肩难产，顾名思义，即胎头娩出，但胎肩嵌顿于耻骨联合后上方。这时会出现胎儿面部、下颌部娩出困难。特征性表现为「乌龟颈征」或称为「乌龟征」，即胎头娩出后紧贴产妇的会阴部，甚至回缩。
常见的肩难产产前高危因素有巨大儿，孕妇患有妊娠期糖尿病等。
但部分肩难产并没有明确的高危因素，常常难以预测，在产时突然发生，这也是肩难产处理比较棘手的原因之一。
肩难产的急诊处理步骤
接产者确诊肩难产后，应第一时间大声、清晰地告诉在场人员产妇发生肩难产，并立即启动肩难产的救治流程。
首先要呼叫有经验的产科医生，同时接产者应先采取屈大腿法配合耻骨联合上按压助娩。
若操作无效，可行会阴侧切，增加阴道操作空间。同时，产科医生及助产士可根据阴道检查情况决定是否采用旋肩法或牵后臂法助娩。
若以上操作仍无效，应立即呼叫高年资产科医生。在胎儿情况良好时，可以重复以上各手法助娩，若效果不佳，由高年资产科医生决定是否调整为手膝位分娩，或断锁骨，胎头复位后剖宫产等方法。
肩难产的主要处理手法
屈大腿法
当发生肩难产时，让孕妇大腿极度屈曲向腹部靠拢。
这种方法可以改变骨盆的倾斜度，扩大耻骨联合与尾椎之间的距离，拉平骶岬的曲度，同时可以使胎儿脊柱弯曲，有助于胎儿后肩划过骶岬。
采取屈大腿法时，应嘱孕妇停止向腹部用力。
同时，请助手按压耻骨联合上方的胎儿前肩，使其内收或向前压下，使胎儿前肩通过耻骨联合。切不可按压宫底，以免加重胎肩的嵌顿，甚至造成子宫破裂。
拧螺丝法
即旋肩法。又可分为旋前肩法和旋后肩法。
旋前肩法是指接产者一手伸进阴道，将手指置于前肩背侧，向胎儿腹侧旋转，以解除前肩的嵌顿。
旋后肩是指接生者一手伸入阴道，将手指置于后肩的前方，并向胎儿的背侧施加压力，旋转后肩来解除胎肩的嵌顿。
有时单纯的旋前肩或者旋后肩法不能够解除胎肩嵌顿，这时可以将两法结合。即两手协同使胎肩在耻骨联合下转动，就像转动螺丝一样，因此被称为旋/拧螺丝法。
肩难产时，阴道空间往往有限，很难双手配合旋转胎肩。这时常需要会阴侧切来增加阴道操作空间。同时旋转胎肩时，应注意不要扭转胎儿的颈部及头部，以免损伤胎儿。
牵后臂法
操作者的手伸入阴道牵拉胎儿的后臂，以「洗脸」的方式将胎儿后臂从胸前娩出，依次拉出胎手，上臂及胎肩。手臂被拉出后，胎儿成螺旋样旋转。前肩可以从耻骨联合下方娩出。
手-膝位法
这是一种处理肩难产比较安全，且快速有效的操作方法，可以在屈大腿法，耻骨联合按压前肩法失效时采用。
具体方法是让产妇迅速从膀胱截石位转变为双手掌双膝着床趴在床上的姿势，即手-膝位。这样的体位可以借助重力帮助胎儿后肩娩出。若仍然无法娩出，可以结合旋肩法或牵后臂法共同进行。
若以上方法均不奏效，不得已时可以采用锁骨切断法和胎头复位后行剖宫产法。这两种方法对母儿的损伤相对较大，不到万不得已一般不会采取。
肩难产手法操作中禁止使用的动作
增加腹压
肩难产操作时，如果盲目增加孕妇腹压可能会导致胎儿肩部嵌顿更加严重，甚至引起子宫破裂。因此肩难产操作时，应坚决避免在孕妇宫底加压。
若有脐带缠绕，禁止切断或钳夹脐带
肩难产伴有脐带绕颈时，仍有部分脐带血可以为胎儿供氧。
这时，如果切断或钳夹脐带，仅胎头娩出而胎体尚未娩出，胎儿是无法迅速建立自主呼吸的，因此会加重胎儿的缺氧和低血压。
所以，在肩难产时，切忌盲目切断或钳夹绕于胎儿颈部的脐带。
小结
肩难产是产科的危急重症之一，一旦发生往往猝不及防。若产科医生及助产士平时未经规范训练，对肩难产救治流程不熟悉，则很难高质量地完成肩难产的急诊处理。
因此，平时工作中，我们应当加强演练，经常熟悉肩难产的救治流程和操作手法，才能在突发情况下沉着冷静地妥善应对。
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