STEMI心电图诊断要点与鉴别诊断指南
STEMI心电图诊断要点与鉴别诊断指南
STEMI（ST段抬高型心肌梗死）是心血管疾病中最为严重的一种，其诊断和治疗需要高度的专业性和时效性。本文将为您详细介绍STEMI的心电图特征及其与其他疾病的鉴别要点，帮助您更好地理解这一疾病的关键诊断指标。
心电图诊断要点
心电图是诊断STEMI的最主要依据。典型的STEMI心电图表现为相邻两个以上导联ST段持续性抬高，具体标准为肢体导联≥0.1 mV、胸前导联≥0.2 mV。然而，临床上并非所有急性胸痛伴有ST段抬高的患者都可以诊断为STEMI，因为还有其他疾病也可以表现为心电图ST段抬高。
关键概念解析
ST段抬高切点的判断
ST段表现为一个线段，不一定平行于基线，因此该线段是否抬高或压低，只能以其中一个点来判断。对于STEMI，这个点就是J点，即QRS波结束后的那个点。而对于ST段压低，判断的切点是J点后的60~80ms（1格半或两格），这是因为在心率加速时，ST段可能会继发性上斜型压低。
图1：常见ST段形态改变
基线或水平线的判断
理论上的基线应该是TP段，也就是上一次激动结束到下一次激动开始之间，但TP段很容易受到操作、呼吸和心率的影响。而PR段又容易受到心房复极的影响。因此较为实用的方法是QQ的连线，即在相对平稳的心电图中，以两次激动Q波的起点做连线，作为基线进行分析。
图2：ST段基线的判断
抬高和压低的数值
压低的数值比较统一，即所有导联的ST段压低不能超过0.05 mV。而抬高要区分肢体导联和胸导联，肢体导联抬高不能超过0.1 mV，胸导联中，V1、V2可以有一定程度抬高，女性不超过0.15 mV，40岁以上男性不超过0.2 mV，40岁以下男性不超过0.25 mV，其他胸导联均不超过0.1 mV。
需要鉴别的几种情况
下壁导联的ST段轻度抬高
在下壁导联（尤其是合并肢体导联低电压时）经常会出现抬高不超过0.1 mV的情况。对于此类心电图，要牢记临床症状始终是第一位的，在无既往心电图对比的情况下，一定要及时复查第二份心电图，并将心电图上传，有经验的心内科医师往往能够识别出来。
图3：下壁导联的ST段轻度抬高
胸导联的超急性期改变
在心肌梗死早期，T波会变得异常高耸，呈帐篷状或尖峰状，电压可高达20 mm，并且随着缺血程度加重或持续时间延长，T波可能会与抬高的ST段融合，形成小r波大T波的表现。
图4：胸导联的超急性期改变
de Winter综合征和Wellens综合征
de Winter综合征表现为胸前V1V6导联J点压低13 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖。Wellens综合征表现为胸痛发作时静态心电图可能正常，在胸痛缓解期间，静息心电图V2~V5导联T波呈对称性倒置或双向。
图5：de Winter综合征
图6：Wellens综合征
新发的完全性右束支传导阻滞（RBBB）和完全性左束支传导阻滞（LBBB）
对于新发的LBBB，多数医师都较为熟悉，已养成思维习惯并能引起重视，是溶栓的指征之一。但最新的文献已指出，新发的RBBB，也要引起高度警惕，其可能是心肌缺血的重要证据之一。
早期复极综合征
早期复极综合征（Early Repolarization Syndrome, ERS）的心电图表现为J点抬高、R波降支切迹或模糊（J波）以及T波高尖对称的心电图改变，包括至少两个连续导联的J点和/或ST段抬高≥0.1 mV。
图7：早期复极综合征
心肌心包炎
心肌损害累及心包时，会出现ST段抬高，多为凹面向上，可能有定位特征，也可能呈广泛性。
图8：心肌心包炎
主动脉夹层
服用双抗和抗凝药之前一定要临床排除主动脉夹层。冠状动脉起源于冠状动脉窦，当主动脉夹层撕裂累及主动脉起始部时，可能导致冠状动脉开口出现急性闭塞，心电图表现为相应导联ST段抬高。
图9：主动脉夹层
临床建议
- 对于疑似STEMI的患者，在确保生命体征稳定的前提下，详细询问胸痛（闷）病史的六大要素和冠心病的危险因素以及既往病史，结合18导联心电图，即可快速诊断临床症状典型的STEMI患者。
- 对于存在明显胸闷和（或）胸痛但心电图不典型的患者，需持续心电图监护，吸氧（低氧血症时）、建立静脉通道、舌下含服硝酸甘油对症处理（血压正常时）观察胸痛症状缓解情况，动态复查心电图（胸痛症状不缓解，15-30分钟复查心电图）。
- 相关病情评估包括动态观察心脏损伤及功能标记物变化、D-二聚体与凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能等。
- 若患者病情复杂，诊断不明确，结合症状及体征怀疑主动脉夹层或肺动脉栓塞，加做床旁心脏及血管超声或主（肺）动脉 CTA，避免漏诊或误诊高危胸痛患者。
结语
STEMI的诊断和治疗需要高度的专业性和时效性。通过本文的介绍，希望能帮助读者更好地理解STEMI的心电图特征及其与其他疾病的鉴别要点，为临床诊断提供参考。