降压药中的利尿剂：作用机制、临床应用与使用注意事项

降压药中的利尿剂：作用机制、临床应用与使用注意事项

【导读】随着高血压发病率的持续攀升，降压药物的选择和使用成为公众关注的焦点。其中，利尿剂作为一类通过促进钠盐排泄、减少体内液体潴留来降低血压的药物，在高血压治疗中占据重要地位。本文将为您详细解析利尿剂的作用机制、临床应用特点以及使用注意事项，帮助您更好地了解这一类降压药物。

降压药终篇
-利尿剂
已有研究证明，高盐饮食可显著升高血压以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血压。而我国居民平均盐摄入量较推荐摄入量（6g/d）均高，甚至高达10g以上，且普遍对钠敏感，盐敏感性高血压在原发性高血压患者中占比达50-60%。而有一类降压药物可通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用，尤适用于我国高盐饮食现状，称之为利尿剂。
作用机制
尿液的生成是通过肾小球的滤过，肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的，临床常用利尿剂主要分为三类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。它们分别作用在肾小管的不同部位而产生利尿作用，就好比是一节水管有多个管控出水的阀门，打开任何一个阀门都能使水排出。
降压地位
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袢利尿剂
（呋塞米、托拉塞米等）虽然是强效利尿剂，但其作用时间短（通常4-8h），无法达到长效降压，降压效果不如噻嗪类，因此不作为降压治疗的首选，但对于合并有心衰、严重肾功能不全以及某些难以控制的高血压患者可以考虑选用该类药物。
2
保钾利尿药
（螺内酯、阿米洛利、氨苯喋啶等）降压效果较弱，通常不单独应用于降压治疗，多与噻嗪类联用以增强其降压效果，减少相应不良反应。
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噻嗪类利尿剂
属于中效利尿剂，作用时间较长（14-24h）有利于控制血压，服用方便，且与其他降压药(尤其普利类或沙坦类)合用可显著增加后者的降压作用。因此临床上常用于降压治疗，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压患者，也是难治性高血压的基础药物之一。下面我们主要来聊聊这类药物。
噻嗪类
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降压作用特点
我国常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。该类药物较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用，推荐使用中小剂量（氢氯噻嗪6.25-25mg；吲达帕胺普通片0.625-2.5mg；吲达帕胺缓释片1.5mg），无合并症患者应尽量避免与β受体阻滞剂联合使用。严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，可选用呋塞米等袢利尿剂。
氢氯噻嗪和吲哒帕胺化学结构有所不同，因此在临床应用方面存在一定的差异性：相较于氢氯噻嗪，吲哒帕胺维持时间更长，可达24h，利尿降压的同时兼有钙拮抗作用，舒张血管产生降压效果，对肾功能、糖脂代谢、电解质影响较小，不良反应较轻，有研究证明其心血管保护作用强于氢氯噻嗪，还可减少脑卒中再发风险。
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禁忌症
痛风患者禁用噻嗪类利尿剂；无痛风病史的高尿酸血症患者，虽然不是绝对禁忌症，但不建议将其作为首选，可作为二线或三线药物；
噻嗪类利尿剂含有磺胺结构，因此对磺胺过敏的人不能服用；
妊娠患者禁用；腹泻患者不建议服用利尿剂。

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不良反应
噻嗪类利尿剂的不良反应与剂量密切相关，长期、大剂量应用时需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压、肾功能受损等不良反应的可能性。
电解质紊乱：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾。单药使用时，应注意补钾。或是与保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶等）、升钾降压药（普利类药或是沙坦类药）联用
糖代谢异常：长期、大量使用噻嗪类利尿剂可能会引起胰岛素抵抗，升高血糖，减弱口服降糖药的药效。糖尿病患者慎用噻嗪类利尿剂降压，使用时应监测血糖，调整降糖药物剂量。小剂量噻嗪类利尿剂( 如氢氯噻嗪6. 25～25mg) 对代谢影响很小。
肾功能损伤：严重肾功能减退者，应用大剂量时可致药物蓄积，不良反应增加，疗效减弱，建议换用袢利尿剂。
注意事项
1、服药时间推荐为早晨服药，如果每日二次服药，第二次服药尽量在下午四点之前，避免夜尿次数增多，影响睡眠。
2、此类药可能导致光敏性皮炎，服药期间应避免暴晒，可采用物理防晒或使用防晒霜。
3、此类药有可能导致体位性低血压，改变体位（起床、如厕等情况）时应缓慢，避免发生低血压导致晕倒。
4、服用利尿剂也会引起钾丢失，因此长期服用者，平时可以多吃一些富含钾的食物，如香蕉、柑橘类水果、绿叶蔬菜、蛋黄、瘦肉、紫菜等。