一文看懂，PTCD与ERCP治疗优缺点

一文看懂，PTCD与ERCP治疗优缺点

经皮肝穿胆道引流术（PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流，内外引。

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、内镜下取石术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

相比PTCD，ERCP途径治疗梗阻性黄疸的主要优点是什么？

一，ERCP经人体自然腔道（口腔及胃肠道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有创操作过程，可以减少出血等并发症；
二，ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的间接观察并可以进行组织学检查（活检），对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值；但对于非十二指肠乳头附近病变，同样无法进行确切诊断；
三，对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸，ERCP可以经十二指肠乳头进行取石，在减黄的同时，去除病因；
四，理论上，经ERCP途径，可以行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平。但这个操作对术者技术有较高的要求，成功率因人而异。

缺点：主要是从手术的并发症和手术能解决的问题考虑，比如ERCP的并发症有注入性胰腺炎、乳头及损伤等。同样，ERCP也不能解决高位的结石和胆囊内部的结石。

相比ERCP，PTCD治疗梗阻性黄疸的主要优点是什么？

一，PTCD经右季部肋间组织及少部分肝实质直接穿刺肝内胆管，相比ERCP，操作路径明显缩短（PTCD操作路径仅20至30厘米，而ERCP常用内镜长度均在100厘米以上），大大减少了操作难度，提高了操作成功率；
二，对于较坚韧梗阻（如胆管癌）引起的梗阻性黄疸，得益于简短的操作路径及平顺的角度，PTCD对梗阻段的通过能力大大优于ERCP途径，对于此部分患者的治疗成功率大大高于ERCP；
三，在胆管系统疾病的诊断方面，得益于简短的路径及明显优于ERCP的影像设备，PTCD途径在诊断方面有极优秀的成像质量及准确的定位能力；准确的诊断是治疗的最终保证；
四，PTCD不受胆管手术影响（如胆肠吻合术等），而本部分患者因肠管、胆道相对关系发生变化，ERCP治疗将十分困难；此部分患者若胆道发生梗阻，PTCD可能是唯一的选择；
五，得益于简短的路径及方便的入路，以及丰富的介入治疗器械，经PTCD途径的治疗手段非常丰富，如球囊扩张术，复杂支架置入术（如Y形），取石术，活检术等；
六，PTCD经首次手术建立路径后，在后续治疗中，患者几乎没有任何不适感，完全有别于ERCP途径每次治疗相同的痛苦感受；
七，对于支架置入术，得益于优秀的影像引导，经PTCD途径较ERCP途径有更精准的定位，从而保证支架置入术后减黄的效果；而且对于复杂病变，PTCD途径可以行复杂形状支架置入术（如经单侧入路Y形双侧引流等）；
八，十二指肠乳头对于保证胆道与肠管的相对隔离有重要作用，其功能破坏后，因胆汁返流会致患者反复发热等不适。ERCP途径经常需要对十二指肠乳头进行切开等操作，对其括约肌功能会造成永久损伤。PTCD途径治疗不必对十二脂肠乳头进行有创操作，对其功能不会有不利影响；对于一般的置管引流，使用新型特殊技术，可以将引流管留置于胆总管末端而不经过十二指肠乳头（如我科的Y形引流管放置技术），基本可以杜绝胆汁返流的发生。
九，对于一般的常用胆道引流管，PTCD途径有非常丰富的产品线可供选择，引流管的口径多样，引流管柔韧性，通畅率等大大优于ERCP途径常用的内涵管（支架管）。

PTCD缺点：对肿瘤本身没有治疗作用，随着肿瘤的生长可造成支架堵塞，黄疸复发。文献报道恶性梗阻性黄疸患者放置金属支架后支架堵塞的概率达20%～86%，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起。因此，在支架置放的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。