4 问 4 答，全面掌握抗甲状腺药物的选择与使用

4 问 4 答，全面掌握抗甲状腺药物的选择与使用

甲亢的治疗方法主要包括药物治疗、放射性131I治疗及手术治疗。其中，药物治疗是指抗甲状腺药物（ATD）治疗，以及一些辅助性药物如β受体阻滞剂、碳酸锂和糖皮质激素等。
采取何种治疗措施，需要根据不同患者的具体情况、治疗方式的利弊和治疗意愿进行个体化选择。
ATD治疗是目前国内甲亢治疗的主要方法，本文将重点介绍其合理应用要点。

ATD治疗概述

• 种类：主要包括咪唑类及硫脲类，前者的代表药物为甲巯咪唑（MMI）；后者的代表药物为丙硫氧嘧啶（PTU）。

• 作用机制：MMI和PTU的作用机制均是通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制甲状腺激素（T4）的合成，PTU还可以抑制外周T4向三碘甲状腺原氨酸（T3）的转换。

• 使用频次：MMI半衰期较长，故可每天服药1次；PTU半衰期短，需6～8 h服药1次。

• 用药选择：MMI临床实际效果强于PTU，且肝毒性较小，一般首选MMI治疗，但妊娠早期以及甲亢危象时除外。

哪些患者需要ATD治疗？

绝大多数甲亢患者均可接受ATD治疗。ATD尤其适用于病情较轻、甲状腺轻至中度肿大、甲亢手术前、131I治疗前和治疗后阶段的患者，也适用于老年或全身状况较差不能耐受手术、术后复发以及不宜行131I治疗等情况。

如何正确进行ATD治疗？

ATD治疗原则

先给予初始剂量，之后根据病情逐步减量到维持剂量。但如何减量和随访很难标准化，需要根据每个患者的临床实际情况动态调整。

使用剂量和方法

MMI的初始剂量一般为10～30 mg/d，可单次或者分次服用；PTU的初始剂量为100～300 mg/d，需要分次服用。

甲功监测与方案调整

通常在初始治疗1个月后复查甲状腺功能，之后根据病情规律复查甲状腺功能。待游离T3（FT3）、游离T4（FT4）下降至接近或达到正常范围就进入减量期。

当减量至MMI 5～10 mg/d或PTU 50～100 mg/d时进入维持阶段，时间长达1～1.5年或更长。

ATD治疗的疗程是多久？何时停药？

ATD治疗的缺点是停药后甲亢的复发率高，短期治疗甲状腺功能正常后即停药的患者几乎全部复发，18～24个月的长疗程ATD治疗后的甲亢缓解率在50%左右。

指南建议
当患者甲状腺功能恢复正常、促甲状腺素受体抗体（TRAb）转阴且疗程足够时，可以考虑停药。
近期的研究显示，延长维持治疗的时间可提高甲亢的缓解率。

• 我国一项研究显示：MMI治疗后减量为2.5 mg qd维持促甲状腺激素（TSH）正常，治疗5个月后再减量至2.5 mg qod，继续维持5个月后停药（中位治疗时间20个月），随访48个月，甲亢的缓解率达到70%～80%。

• 2023年一项综述总结了ATD长程治疗的研究证据：平均治疗19个月的短期组患者超过50%出现甲亢复发；而平均治疗80个月的长期组患者超过80%在停药7年后仍处于缓解状态。

因此，建议ATD治疗适当延长疗程，在维持期通过小剂量药物长疗程治疗，来提高甲亢患者缓解率，减少复发。

ATD治疗有哪些不良反应？如何处理？

ATD治疗的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害以及皮肤过敏反应等。甲亢本身可能引起肝功能异常和白细胞减少，所以在甲亢开始用药之前，要先评估肝功能和血常规。

• 如白细胞计数＜3.0×109/L或粒细胞计数＜1.5×109/L，不宜起始ATD治疗；

• 如肝功能轻度异常，考虑是甲亢本身导致，可在保肝治疗的同时开始ATD治疗；

• 如肝脏转氨酶水平超过3倍参考范围上限时，需要慎用ATD治疗。

在用药初期，特别是前3个月，建议密切监测肝功能及血常规；第1个月建议每周复查血常规；每2周复查肝功能，便于及时发现白细胞减少（尤其是粒细胞缺乏）以及肝功能异常，确保用药安全。

当患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的症状，需要立即化验血常规。如白细胞计数持续＜3.0×109/L或粒细胞计数＜1.5×109/L，建议立即停药并予升白药物对症处理。

当患者出现腹胀、胃纳减退、恶心、乏力、皮肤巩膜黄染、大便颜色变浅或尿色深等表现时，需要立即化验肝功能。轻度的肝损伤是ATD常见的不良反应，可加用保肝药物对症治疗并密切监测肝功能，如转氨酶或胆红素持续上升或转氨酶＞5倍参考范围上限，应停用ATD并予保肝、退黄等对症治疗。

如发生轻度皮肤过敏反应，可加用抗组胺药物对症处理，一般不必停药。若皮疹严重，需要立即停药，谨防剥脱性皮炎。

总之，甲亢的药物治疗可使大部分患者病情得到有效控制。在治疗中，医生需与患者充分沟通和宣教，按时随访复查，以确保药物治疗安全有效。