休克时微循环的直接评估：1项随机对照的多中心研究背景
休克时微循环的直接评估：1项随机对照的多中心研究背景
休克是一种危及生命的疾病，其特征是组织中氧气供应和需求之间的严重不匹配。微循环作为负责组织供氧和稳态的关键系统，其评估对于休克的治疗具有重要意义。然而，目前关于微循环评估对休克复苏决策过程的影响数据较少。本文将介绍一项关于休克时微循环直接评估的随机对照多中心研究，探讨其对患者预后的影响。
研究背景
休克是一种危及生命的疾病，定义为组织中氧气供应和需求之间的不匹配。直径＜100μm的微血管网被定义为微循环，负责组织供应和稳态。微循环对临床生理具有重要意义。目前已经提出了评估微循环的间接方法，即血清乳酸、毛细血管再充盈时间或斑点评分，这些方法可能是休克中合适的复苏目标。然而，关于微计算评估对休克复苏决策过程的潜在影响的数据却很少。该前瞻性随机对照试验的目的是验证以下假设：在治疗计划中考虑舌下微循环灌注变量可降低入住重症监护室的循环性休克患者30天死亡率。
研究方法
本研究是1项随机、前瞻性、多中心临床试验。研究对象为各种原因导致的休克患者，满足动脉乳酸值高于2 mmol/L，且在充分液体复苏后，仍需要血管加压药物维持。所有患者在进入重症监护室时(±4小时)和24(±4)小时接受盲测，使用侧流暗场(SDF)视频显微镜进行连续舌下测量。患者被随机分配到常规治疗组或整合舌下微循环灌注变量的治疗计划组。由经过培训的人员使用微循环成像质量评分(MIQS)对视频质量进行评估。此外，在2个队列中收集患者的进一步信息，包括大循环变量(如血压)、额外的微循环变量(如斑纹评分或毛细血管再充血时间)、血气分析值和药物。同一研究者进行了2次连续测量（1次测量除外）。在干预组，作为关键值的灌注小血管百分比（sPPV）和其他微循环测量结果（De Backer密度、十字数、灌注De Backer密度、所有血管和小血管的灌注十字数）立即报告给治疗医生，医生可以根据当前的微循环调整治疗方案。研究方案根据患者入院时的sPPV将所有患者分为3种风险类别（≤80％：红色；81％～94％：黄色；≥95%：绿色）。根据微循环状态推荐的液体和血管加压剂剂量。主要终点是30天死亡率，次要终点是在ICU和医院的住院时间，以及6个月死亡率。
研究结果
从2020年2月—2022年8月，对987例患者进行了筛查，其中176例患者符合休克纳入标准。35例患者因各种原因未能纳入(28例：没有研究者在规定时间内做好测量准备；2例患者入院时基线乳酸≤2 mmol/L；3例患者无法张口测量；2例感染性疾病(COVID-19)。因此，最终纳入了来自4家三级转诊医院的141例患者(介入组69例，对照组72例)。大多数患者入住内科重症监护室(111例，79％)。两组患者的年龄、既往合并症、入院时SOFA评分、进入ICU的主要原因均无显著差异。最常见的入院原因是心源性和感染性休克。在ICU住院期间，大多数患者接受机械通气。只有少数患者接受了肾脏替代治疗或体外生命支持。在第2天，几乎一半的患者的生命维持治疗受到限制。在干预组中，有更多的患者停止或停止治疗，但与对照组相比，差异无统计学意义。此外，ICU住院时间和住院时间也无差异（见下表）。
介入组接受微循环会诊后，无任何治疗改变的患者比例，显著低于介入组(16.7％ vs 40％，P=0.007)。明显更多的患者接受血管活性药物调整或液体复苏(66.7%对41.8%，P=0.009)，尽管血管加压剂和液体治疗改变的患者比例相似(16.7％对18.2，P=0.083，见下图)。
单因素分析中，两组患者30天死亡率差异无统计学意义[对照组为34.7％，干预组为47.1％，相对危险度(RR) 1.39(0.91-1.97)]。同样，在Cox回归分析中，两组之间的30天死亡率没有差异(风险比(HR) 1.54, 95％ CI 0.90-2.66, P= 0.118，见下图)。
研究结论
在治疗计划中通过整合舌下微循环灌注变量改变治疗策略不能提高患者30天生存率。
导读思考
休克时组织低灌注常表现为低血压、多脏器功能障碍和高乳酸血症，必须尽快纠正。充足的组织灌注和微循环代谢是影响休克结局的重要因素。组织器官微循环对判断休克的病理生理进展，为治疗策略提供思路具有重要意义。单纯通过临床表现判断血流动力学情况远远不够，适当的组织灌注监测是一个尚待解决的问题。
导读推荐文献
[1] Boerma EC, Koopmans M, Konijn A, et al. Effects of nitroglycerin on sublingual microcirculatory blood flow in patients with severe sepsis/septic shock after a strict resuscitation protocol: a double-blind randomized placebo controlled trial[J]. Crit Care Med, 2010, 38(1): 93-100.
[2] Morelli A, Donati A, Ertmer C, et al. Levosimendan for resuscitating the microcirculation in patients with septic shock: a randomized controlled study[J]. Crit Care, 2010, 14(6): 232.
[3] van der Voort PH, van Zanten M, Bosman RJ, et al. Testing a conceptual model on early opening of the microcirculation in severe sepsis and septic shock: a randomised controlled pilot study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2015, 32(3): 189-198.
[4] Cusack R, O'Neill S, Martin-Loeches I. Effects of Fluids on the Sublingual Microcirculation in Sepsis[J]. J Clin Med, 2022, 11(24): 7277.
本文原文来自《澎湃》