深度对照国内外指南，共话多元视角下的HER2检测进展（上篇）

深度对照国内外指南，共话多元视角下的HER2检测进展（上篇）

随着HER2靶向治疗药物的不断进展和HER2低表达概念的提出，国内外HER2检测指南相继更新，助力检测流程与时俱进，精准筛选获益患者。本文特邀四川大学华西医院病理科魏兵教授，针对国内外主流HER2检测指南的关键亮点进行汇总和深入对比剖析，供读者学习参考。全文共分上下两篇，本上篇将重点总结与整理不同指南/共识的“特色”内容，纵向展示国内外指南重点内容的“点睛之笔”。

慧海拾珠：主流HER2检测指南/共识精华内容汇总

一、法国指南：GEFPICS针对浸润性乳腺癌HER2状态评估的建议（2021年更新）[3]

要点1：最早纳入“HER2低表达”概念

2021年GEFPICS对法国浸润性乳腺癌HER2状态评估的建议中，最值得关注的亮点就是最早纳入了“HER2低表达”（HER2-low）概念，并明确设立了“HER2低表达”章节进一步探讨以及给出指导建议。指南强调了在IHC结果中明确区分0和1+的概念，以便临床医师能通过报告清楚辨别“HER2低表达”类别。具体推荐如下：

• 评分0 称为“HER2阴性状态（评分0）”。
• 评分1+ 称为“HER2阴性状态（评分1+）”，归入HER2低表达类别。
• 评分2+ 需等待ISH结果时，将标注为“IHC评分2+，正在进行ISH检测”。
• 评分2+ 在ISH检测结果为阴性时，称为“HER2阴性状态（未扩增的2+评分）”，归入HER2低表达类别。
• 评分2+ 在ISH检测结果为阳性时，称为“HER2阳性状态（扩增的2+评分）”。
• 评分3+ 称为“HER2阳性状态（评分3+）”。

要点2：ISH判读流程中先看拷贝数再看比值

根据GEFPICS的建议，ISH判读流程的一个显著特点是先评估HER2基因的拷贝数，然后再考虑HER2与染色体17中心粒（CEP17）的比值。指南指出，IHC2+行ISH检测时若平均HER2拷贝数/细胞≥6，则为HER2阳性；若<4，则为HER2阴性，属于HER2低表达类别；若拷贝数在4-6之间，则根据HER2/CEP17比值决定HER2状态：

• 如果HER2/CEP17比值≥2，则为HER2阳性状态（评分2+，扩增）。
• 如果HER2/CEP17比值<2，则需要进行第二位病理学家的评估。如果第二位病理学家认可第一位的评估，则为HER2阴性状态（评分2+，未扩增），属于HER2低表达类别。
• 如果第二位病理学家不认可第一位病理学家的评估，GEFPICS建议不同病理学家之间寻求共识。该案例也可以提交给外部中心进行二次评估。如果难以达成共识，这种复杂情况应该在多学科诊疗（MDT）团队中进行审慎探讨。

要点3：最早提出放大倍数法则

GEFPICS的建议中还提到了放大倍数法则，该法则基于显微镜下的不同放大倍数来定义HER2的染色强度，为HER2的IHC评估提供了一个标准化的判断参考，有助于提高HER2状态评估的一致性和准确性。指南具体建议如下：

• 强的膜染色：在4-5倍物镜下（放大40-50倍）清晰可见。
• 中等膜染色：在4-5倍物镜下可感知，10-20倍物镜下（放大100-200倍）清晰可见。
• 弱的膜染色：在4-5倍物镜下不可感知，10-20倍物镜下可感知，40倍物镜下（放大400倍）清晰可见。

二、英国指南：针对乳腺癌HER2评估的建议（2022年）[4]

要点1：对于IHC 2+，HER2/CEP17≥2.0，HER2拷贝数<4判定为HER2阳性

英国HER2评估指南同样特别关注了HER2状态的精准定义，对于IHC评分为2+的肿瘤，如果HER2/CEP17比值≥2.0而HER2拷贝数/细胞<4，与ASCO/CAP指南（2018版）不同，这类肿瘤仍被归入HER2阳性。

采用4个IHC评分和两种ISH状态对乳腺癌中HER2蛋白表达进行IHC检测评分

要点2：首次提出细化IHC评分体系

英国指南对IHC评分体系进行了细化，特别是在区分HER2 IHC 1+与IHC 0之间。指南强调了对HER2蛋白表达模式的详细描述，包括染色强度（微弱、弱、中等和强）、膜完整性（完全与不完全）以及用于确定浸润性肿瘤细胞中HER2染色百分比的阈值（即10%）。

基于膜染色强度、膜染色完整性和染色百分比来评估HER2蛋白表达

要点3：强调了HER2异质性的概念

HER2评估指南中用单独章节讨论了HER2异质性的概念和相关建议。HER2异质性被描述为三种不同类型：聚类型、马赛克型和分散型。异质性类型的识别对于确保HER2状态的准确评估至关重要，尤其是在考虑靶向HER2治疗时。对于具有HER2异质性的肿瘤样本，指南提供了具体的评估和报告建议：

• 对于聚类型：若HER2信号增加的第二类细胞群达到肿瘤整体的5％，则在该群体中至少对20个非重叠细胞进行单独计数。对于扩增区和非扩增区，应分别计算和报告HER2／CEP17比值和HER2拷贝数，同时具有扩增和非扩增区域的肿瘤被报道为HER2阳性（异质性扩增），且包括扩增阳性的肿瘤细胞百分比。此外，还应考虑重新检测切除标本和/或腋窝淋巴结转移，特别是在扩增克隆比例较低（约5%）的情况下，因为该克隆可能在淋巴结转移或原发肿瘤的其他部位富集。如果在切除标本中看到类似的异质性染色模式，也推荐采用类似的方法。
• 对于马赛克型：建议在2+染色的浸润癌区域计数至少60个不重叠细胞，以确定HER2状态。可增加一名对先前ISH结果不知情的病理学家评估。如果最终比值小于2.0且HER2拷贝数/细胞小于6.0，将样本视为HER2阴性，并附加说明。对切除标本和腋窝淋巴结转移样本也应考虑重新检测。
• 对于分散型：建议在扩增细胞比重大的区域计数60个细胞，HER2状态基于平均HER2基因拷贝数和HER2/CEP17比值进行定义。

三、ESMO专家共识声明：HER2低表达乳腺癌的定义、诊断和管理（2023年）[5]

要点1：强调了HER2-null与HER2-ultralow的区分

ESMO共识对HER2-null和HER2-ultralow的定义进行了明确的区分和强调。HER2-null指的是在组织切片中完全无法检测到HER2蛋白表达的情况，而HER2-ultralow则指HER2蛋白表达水平介于无染色和1+之间的状态。这种区分有助于更精准地识别和分类HER2低表达肿瘤，从而为临床治疗提供更明确的指导。例如DB06研究中，HER2-ultralow的定义被用于进一步探索其作为治疗靶点的潜力，若“HER2超低表达”被定义为一个独立亚群，则HER2-null可用于补充HER2-ultralow以外的分类空白，以确保临床实践中能够全面覆盖HER2低表达肿瘤。

要点2：增加了生物学特征描述

专家共识对HER2低表达乳腺癌的生物学特征进行了详细的描述。HER2低表达乳腺癌在生物学上是一个异质性较高的肿瘤群体，其生物学特征主要受激素受体表达的影响。在HER2低表达的肿瘤中，激素受体阳性的肿瘤多为Luminal A或B型，而激素受体阴性的肿瘤则多为基底样型。此外，HER2低表达乳腺癌的基因表达谱和基因组特征与HER2-0肿瘤相比也无显著差异。共识声明：HER2低表达乳腺癌不应被视为一个独立的分子亚型，而是一个由激素受体表达主导的一组异质性肿瘤。

ASCO/CAP 2018指南和2023年ESMO HER2低表达乳腺癌共识对每种HER2染色模式的解释

要点3：提出只要检出HER2低表达即可考虑选择ADC药物

HER2异质性是乳腺癌治疗中的一个重要挑战。专家共识指出，HER2表达在肿瘤的不同部位和不同时间点可能存在显著差异。例如，研究显示，HER2状态在原发肿瘤和复发肿瘤之间可能存在不一致，且在同一时间点，不同病灶的HER2状态也可能不同。为了应对这种异质性。共识声明：如果整个病程仅为HER2-0表达状态，建议再次活检以重新评估HER2表达水平。

此外，在筛选和确定T-Dxd获益人群时，针对HER2低表达状态应根据最近的肿瘤活检确定还是根据病程期间的任何肿瘤活检确定，共识声明，T-DXd治疗可根据原发肿瘤或转移后任何点的HER2低表达状态作为依据。

四、ASCO-CAP HER2检测实践指南更新（2023）[6]

要点1：提出“HER2低表达”表述需添加备注

专家小组强调了在HER2检测报告中添加备注的重要性，以区分HER2低表达状态。尽管改变HER2 IHC较低水平表达（如HER2低表达）病理报告术语的时机尚不成熟，但病理实验室应在HER2检测报告（IHC和ISH）中添加以下建议的备注：

• HER2 IHC 3+或IHC 2+/ISH+乳腺癌患者可能有资格接受某些阻断HER2信号通路的治疗。
• HER2阴性（IHC 0、1+或2+/ISH-）浸润性乳腺癌应被视为“HER2蛋白非过表达/基因扩增阴性”。
• HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-乳腺癌患者可能适合接受靶向“HER2非过表达/基因扩增阴性”的细胞毒药物治疗（IHC 0结果尚不符合条件）。

ASCO-CAP指南：乳腺癌浸润组织标本HER2蛋白表达的IHC检测流程

要点2：提出HER2 IHC检测最佳实践建议

为确保HER2检测的准确性和可靠性，2023年更新的ASCO-CAP指南提出了一系列HER2检测的最佳实践建议。首先，HER2检测应继续优化，以识别HER2蛋白过表达和/或基因扩增的乳腺癌患者，这些患者可能从针对HER2信号通路的治疗中获益。其次，病理实验室应在HER2检测报告中（包括IHC和ISH）包含上述推荐的备注，以强调IHC 0与IHC 1+结果的临床相关性。此外，建议在区分IHC 1+与0结果时，采用以下最佳实践方法：

• 规范使用ASCO-CAP指南评分标准评估HER2 IHC染色切片；
• 在高倍镜（40×）下仔细观察HER2 IHC染色，以区分0与1+染色；
• 当结果接近0与1+的判读阈值时（>10%的细胞膜染色不完整且染色微弱/仅依稀可辨），考虑第二位病理学家进行复核；
• 使用一系列蛋白表达水平的外对照（包括IHC 1+），以确保适当的检测低限；
• 仔细关注乳腺癌组织样本的前处理过程，包括原发灶和转移灶样本。

五、中国乳腺癌HER2检测指南（2024版）[7]

要点1：首次在国家级指南中提出需明确HER2 IHC0状态下有无膜染色

本次指南对乳腺癌HER2 IHC判读标准进行了更新，并同期更新了HER2判读卡。若IHC评分结果为0，当≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色时属于“HER2超低表达”，建议具体报告为“HER2 IHC 0（存在细胞膜染色）”；当IHC结果为0且无染色时，可报告为“HER2 IHC 0（无染色）”。

HER2 IHC检测判断标准更新

要点2：HER2异质性在阳性、低表达、超低表达中的意义

指南指出，虽然HER2蛋白异质性尚无明确定义和标准，但与肿瘤的进展、耐药、复发和转移密切相关，特别是在HER2阳性乳腺癌中，检测结果对患者预后和治疗策略至关重要。因此，指南建议在HER2 IHC 3+表达存在明显异质性时，报告阳性浸润癌细胞占所有浸润癌细胞的百分比。若ISH检测结果中出现HER2异质性，推荐在报告中体现分析的细胞数、平均HER2和CEP17拷贝数、HER2/CEP17比值，并报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例。

已有研究表明，HER2阳性乳腺癌患者在新辅助治疗前后HER2 IHC状态的不一致率约为16%-22%。在HER2低表达乳腺癌中，这种异质性更为突出，特别是一些活检为HER2 IHC 0的患者，术后病理检测可能被重新归类为HER2低表达。因此，在筛选HER2低表达患者时，若首次检测结果为HER2 IHC 0且无浸润癌细胞膜染色，应与临床医师沟通，考虑更换蜡块以进一步评估HER2表达水平，以确保患者不失去潜在的靶向治疗机会。

要点3：骨转移病灶处理

针对骨转移标本的处理，新版指南明确建议使用乙二胺四乙酸（EDTA）脱钙液。具体而言，骨转移标本应区分肿瘤的质硬/软区域分别处理。分离的质软组织按常规流程处理，而质硬骨组织标本建议使用EDTA脱钙液，以减轻脱钙液对转移标本HER2检测的影响。骨转移标本固定及脱钙时间与组织大小、厚度、质地相关。

要点4：IHC检测中注意区分细胞质染色情况

指南指出，IHC评估时需要仔细辨别是否存在胞膜染色，但在部分伴大汗腺分化的癌中出现细胞质染色，在外对照和周围乳腺正常上皮染色质控满意的前提下，癌细胞若出现中到强的细胞质染色，阴阳性结果难确定时可选择ISH检测确定HER2状态。此外，有文献报道使用某些抗体染色时细胞质着色更显著，更换抗体有可能减少细胞质染色。

要点5：提及FISH中按照扩增程度进行高低分组的可能性与争议

关于ISH结果是否存在扩增，双探针荧光原位杂交（FISH）的判读标准可分为以下5组：

HER2双探针FISH检测判断标准

此外，FISH扩增组内也有不同的扩增程度，如HER2拷贝数>4.0、HER2/CEP17比值≥2.0的情况可进一步分为低扩增、扩增和高扩增组。如有研究提出：HER2/CEP17比值2.00（含）-2.99，平均HER2拷贝数/细胞4.0-5.9为低扩增组，HER2/CEP17比值2.00（含）-2.99，平均HER2拷贝数/细胞≥6.0为扩增组，HER2/CEP17比值≥3.0，平均HER2拷贝数/细胞≥4.0为高扩增组。研究显示高扩增组可能与更好的预后相关，此类患者似乎从HER2靶向治疗中获益更多，但目前关于FISH扩增组中扩增程度的高低分组尚不完全统一，有待深入探索。