一例复杂性多原发肺癌的多学科MDT局部+全身综合治疗获得长生存

一例复杂性多原发肺癌的多学科MDT局部+全身综合治疗获得长生存

肺癌个案管理的目的是在多学科会诊和最新文献指导下，给予患者更为精准和有效的治疗。本文通过一个复杂性多原发肺癌患者的治疗案例，展示了多学科MDT团队如何通过局部+全身综合治疗方案帮助患者获得长期生存。

肺癌个案管理的目的，是在多学科会诊和最新文献指导下，给予患者更为精准和有效的治疗。个案管理所涉及的所有个体化治疗方案均为多学科医生MDT团队与患者协商并共同决策（SDM）的结果，并为患者知情同意。所有个案管理的治疗方案不适用于其他病例的参考，具体治疗方案请咨询经治医师。
多原发肺腺癌，目前越来越多见。各个腺癌灶驱动基因也不尽相同。治疗方案的确定与实施，也往往需要多个学科的协同合作。本患者为4个原发性肺腺癌灶，先后经多学科MDT治疗，可望获得长期生存。

病史

患者老年男性，重度吸烟史，肺气肿背景。
2021年3月发现肺部多发结节，考虑为肿瘤性。

图1：左上肺混杂磨玻璃结节2.8cm，实性为主，考虑腺癌，此为主要结节。

图2：左下肺及右下肺纯磨玻璃结节，贴壁型的腺癌。

图3：右上肺实性为主斑片影，尚未能确认，建议随访。

多发结节的处理，首选处理主要结节，由胸外科行左上肺叶切除，同时一并处理左下肺，楔形切除。

治疗过程

2021年4月：手术病理：左上肺实性结节为腺癌IA3期，(KRAS突变)；左下肺磨玻璃结节为腺癌IA2期（EGFR21突变）。均无术后治疗指征。

2021年10月：由放射科行右下肺25mm磨玻璃结节CT下射频消融。射频消融的优势在于范围可控性强。

图4：右下肺磨玻璃结节2.5cm，采用3cm射频消融针，可见消融半径覆盖肺结节，边界0.5cm以上。6个月后续复查为纤维化改变。

2022年4月：半年后患者出现腰痛，MRI见腰椎及右侧肋骨复发。由于磨玻璃结节术后基本不会复发，因此推测应为左上肺实性结节IA3期的复发。麻醉科行腰椎穿刺加射频消融骨水泥注射，并后续加用肋骨病灶放疗。腰椎穿刺病理为腺癌，基因检测出现KRAS突变，故可确定为原左上肺实性结节转移。且PD-L1表达（-）。再次分期为IV期（骨转移）。

至此开始晚期治疗：

一线治疗：2022年4月起，PC方案化疗加贝伐珠单抗2周期，同时地舒单抗保骨治疗。随访中见右肺胸膜下病灶增多，考虑为肋骨放疗引起的放射性炎症，2级。采用信迪利单抗+贝伐珠单抗两药维持治疗，胸膜下放射性肺炎病灶缓慢吸收，至2024年6月仍维持部分缓解（PR）。骨转移灶稳定。一线治疗PFS>26个月。

但随访中，右上肺结节逐渐增大，形态符合原发性肺癌，并非转移。

图5：CT示右上肺结节随访中逐渐增大，考虑原发性腺癌。患者全身稳定，应积极予局部治疗。患者上肺肺气肿明显，故本次行气管镜下的微波消融。

CT示右上肺结节随访中逐渐增大，考虑原发性腺癌。患者全身稳定，应积极予局部治疗。患者上肺肺气肿明显，故本次行气管镜下的微波消融。

为保证消融范围，设定磁导航支气管镜下经右上肺尖段两条路径分别到达结节，进行微波消融。

图6：导航下，按预设两条路径顺利到达结节，其中一条线路较窄，导航探头仍可挤入支气管。

图7：透视可见分别经两条气管到达结节。

图8：活检，ROSE见腺癌，现场确诊良恶性。

经双路径消融后，可扩大微波消融直径，保证消融范围达距离边界5mm。

图9：消融后的影像学表现。

总结思考

患者吸烟，初发即为多原发肺癌，经外科手术，但1年即出现复发，说明肿瘤恶性程度较高。后续经局部病灶消融联合放疗，免疫联合抗血管生成治疗持续稳定2年。右上肺病灶增大后的支气管镜病灶活检加消融等综合治疗，患者仍有望后续长期生存。本例也是多学科治疗的典型。涉及到呼吸科、胸外科、放疗科的协同治疗。

本例说明，晚期肺癌的MDT局部加全身治疗方案十分重要，本例经骨转移部位的局部消融及放疗，后续全身化疗+免疫+抗血管的方案，获得了长期疗效。可见放疗及消融，对PD-L1阴性患者的免疫治疗可能起到协同和增效的作用。此外，经皮及经支气管两种不同消融方式的协同应用，也是患者的多原发肿瘤能得到根治，以及长生存的保证。

图10：治疗流程示意图。