9年随访揭示肺磨玻璃结节风险评估新视角：从病例分析看早期肺癌诊疗策略
9年随访揭示肺磨玻璃结节风险评估新视角：从病例分析看早期肺癌诊疗策略
【导读】本文通过一个9年随访的肺结节病例，详细分析了多个磨玻璃结节的演变过程及其风险评估。文章强调了从风险角度而非单纯良恶性来决定是否干预的重要性，并提出了多发结节处理的合理策略。
病例背景
一位59岁男性患者，自2015年6月首次发现肺结节以来，经过9年的多次CT随访，病情发展如下：
- 2015年6月29日：两上肺近胸膜下各见一枚薄结节，约5mm。
- 2016年11月15日：右肺上叶及右肺下叶各见一淡薄结节影，较大者约7.2mm。
- 2018年6月6日：右肺上叶见一磨玻璃结节，直径约7mm；右肺下叶胸膜下见斑点灶；右肺下叶斜裂旁见囊状透亮影。
- 2019年11月28日：右肺上叶磨玻璃结节直径约7mm，界欠清；右肺下叶胸膜下见小结节，约4mm；两肺另见数枚斑点灶。
- 2023年11月2日：两肺多发结节，部分呈毛玻璃密度，较大者位于右肺上叶及中叶，直径约9.5mm。
- 2024年10月28日：右肺上叶及中叶结节增大至14mm。
- 2024年12月5日：两肺多发斑点、磨玻璃结节，最大者位于右肺中叶，长径14.1mm，CT值-795HU。
影像学分析
2015年6月影像
右上病灶A：磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，密度稍不均，没有纵隔窗可见的实性成分，血管有贴边，与病灶之间间隙不太明显。按此影像考虑原位癌可能性较大，不能完全除外微浸润性腺癌。
右中叶后来较大病灶的位置，当时没有明显异常。
右下叶近叶裂处囊腔灶（病灶C）：感觉像肺大泡，因为壁薄且较均匀，不太像囊腔型肺癌，但要关注与随访的。
2019年11月影像
病灶A没有明显进展，当然也无好转。
后来最明显病灶的中叶处似乎略有异常，黄色箭头处，但也不太确切。
病灶C几乎没有变化，仍考虑肺大泡可能性大。
左上叶胸膜下出现病灶D，实性，边缘略显糊，密度过高，像良性些。
2023年11月影像
病灶A过去了8年了仍相仿，没有明显进展。
右中叶病灶B出现并明显成了最主要的病灶，整体轮廓与瘤肺边界清楚，邻近血管多支均发出细小分支进入病灶，当然实性成分仍说不上，但从2019年时几乎看不出现，到2023年这么大，进展显然比病灶A快多了，所以它的风险反而是更高些。从目前影像来看，此灶考虑原位癌可能性较大，不能除外微浸润性腺癌。
病灶C无明显变化，仍可随访。
病灶D仍是实性的小结节，边缘欠清楚，良性可能性大些。
2024年12月影像
病灶A几乎仍未有明显变化。
病灶B有细支气管通气征，有微小血管穿行，与邻近血管无间隙。
病灶C几乎没有变化。
病灶D也无明显变化，考虑良性。
病灶B的不同层面分析
微血管进入穿行并发出分支；与附近血管之间无间隙；表面不平有分叶；整体轮廓与边界清。
不同血管均发出分支进入，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内密度相对较为均匀。
红色箭头处有点状偏高密度，表面不平，部分区域有细毛刺样锯齿样征。整体轮廓与边界清。
部分边缘毛糙，整体轮廓与边界清，灶内有少许偏实性成分。
专业意见
- 绿色的这处左肺胸膜下实性结节，有细长毛刺，紧贴胸膜，没有膨胀性，基部较宽，没有恶性特征，考虑是纤维增殖灶，良性的；
- 粉色的这处，是磨玻璃密度结节，对比2015年与2024年，长达9年的时间，说不上有显著变化，虽然有血管贴边，整体轮廓较为清楚，但由于一是几乎没什么进展，二是没有实性成分，所以我的感觉仍然考虑是不典型增生，或者只是肺泡上皮增生，禁止慢性炎伴纤维增生可能性较大，总之风险仍然很小可以常规年度随访；
- 蓝色这处病灶是囊腔型，似乎有微小血管走向囊壁，但是这个囊壁厚薄比较均匀，说不上有明显囊腔型肺癌的影像特点，加上前后9年时间几乎没有什么囊壁增厚或者异常凸起，所以考虑还是肺大泡，而不是囊腔型肺癌，同样可以常规年度复查；
- 红色这处是主病灶，2015年时没有这个结节，2024年与2023年是比，病灶范围有所扩大，更主要的是出现了点状偏实性成分，加上有血管贴边进入，整体轮廓与边界清楚，需要考虑是早期肺癌可能性大，这种整体形态看以微浸润性腺癌可能性较大，当然也可能是原位癌，或者浸润性腺癌贴壁为主型，都是可以的。它的总体风险相对比较高，加上位置靠外围，能够局部楔形切除，我个人倾向于找时间单孔胸腔镜下进行手术切除比较稳妥。如果暂时不想手术，不能超过半年，4~6个月也要复查薄层CT，再有进展还是得尽快手术。个人认为即便随访也等不了很久，更倾向于近期手术比较稳当。如果红色病灶打算手术，那么粉色的病灶也可以考虑顺带局部切除。意见供参考！
感悟
- 粉色病灶发现时间久，却几乎无明显进展，说明磨玻璃为表现的考虑早期肺癌的结节长期随访的可行性；
- 红色病灶后来居上，能说明三个问题：一是肺磨玻璃结节的发展不一定按照先来后到的顺序危害机体健康，二是过于积极处理先发现的病灶，可能在不久的将来同侧再现新的反而风险更高的病灶，三是首先发现的病灶即使处理也不能为了所谓的“更彻底”而切除过多的肺组织，不然可能关上后面再新的结节外科处理的大门；
- 从风险大小来考虑干预时机以及“早期肺癌能楔不段，能段不叶”，在今天这个病例上得到较好的体现。试想若粉色结节在红色病灶出现前已经切了，是不是事实上就是切早了？若粉色结节切肺段，甚至若病理是微浸润性腺癌时切肺叶（这种情况有的，并不少见），是不是再检出红色病灶后的处理就显得尴尬了？磨玻璃结节真的不同于传统肺癌，需要专门出台针对此类病灶的诊疗指南，规范与避免过度诊疗，在目前理论体系基础上：
- 监测观察而不是一诊断恶性就开刀是合理的随访策略；
- 基于风险高低而非完全视术后病理反推来决定干预时机是合理的临床策略；
- 采取不同于传统肺癌的动辙标准肺叶切除的术式，选择更少肺组织切除的楔形切除是合理的外科手术方式选择策略；
- 多发结节的处理与孤立性结节相比需要相对保守些，并让时间来检验与明确主病灶，而非只是出现时间的早与晚是多发结节风险评估的合理策略。
本文内容来自medsci.cn，原文作者为叶建明医生。