从一个典型病例看肺多原发癌的随访管理：主病灶可能“后来居上”
从一个典型病例看肺多原发癌的随访管理：主病灶可能“后来居上”
导读：本文通过一个37岁女性患者的肺结节病例，详细展示了多原发肺癌的诊断和治疗过程。从2021年首次发现肺结节到2025年随访，医生通过多次影像学检查和专业分析，最终确定主病灶并进行了手术治疗。这个病例不仅体现了肺结节诊断和治疗的复杂性，也强调了随访在肺癌管理中的重要性。
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：37岁
病例回顾
第一次问诊（2023年10月）
患者于2018年体检发现肺结节，此后每年进行低剂量螺旋CT复查。2023年9月复查显示结节有增大并出现空泡，医生开具桉柠蒎肠溶胶囊和克林霉素棕榈酸酯分散片治疗。
影像学分析：
- 病灶A：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。
- 病灶B：左上叶微小结节，密度稍高，太小了，可先随访。
- 病灶C：右上叶磨玻璃结节，密度不太纯，但说不上典型混合磨玻璃结节，边缘毛糙。
- 病灶D：右上叶淡而微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，似有微小血管进入。
- 病灶E：右上叶前段磨玻璃结节，形态欠规则，轮廓清楚，有小血管进入的样子，边缘不光滑，略显毛糙。
- 病灶F：上叶近肺门处靠斜裂处淡磨玻璃结节，密度低但轮廓与边界也是清楚的。
- 病灶G：右下叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清。
- 病灶H：左下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清。
- 病灶I：左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有小空泡征，边上有小血管贴着。
医生意见：
两肺多发磨玻璃结节，持续存在，轮廓较清，基本上是要考虑肿瘤范畴的。主病灶是红色圈起来的这处，它密度相对最高，而且有血管穿行，风险较高。建议暂时随访，半年后复查。
第二次问诊（2024年5月）
影像学分析：
- 病灶A仍是纯磨玻璃密度，并有微小血管进入，但没有实性成分。
- 病灶C较前似稍明显，密度也不是太纯，中间有点状偏高密度，表面有浅分叶。
- 病灶D也是较前相仿，没什么进展。
- 病灶F也是较2021年时没什么进展，仍是淡而纯的磨玻璃结节。
- 病灶E较前略显明显，形态不规则，密度不太纯，表面不平整，整体轮廓与边界清。
- 病灶H也是纯的，位于胸膜下，没有实性成分。
- 左上病灶B较2023年又明显进展，大部分已经是实性密度，边缘毛刺明显，灶内细小血管穿行，整体轮廓清楚，风险较前明显增加！
医生意见：
主病灶是红色这处，其他的病灶风险都小，但是这个病灶从2021年到2023年9月再到今年4月，每次都有进展。现在病灶虽然还是一厘米以下，但是密度较高，边缘毛糙，中间有空泡征，关键是随访进展比较快，这个病灶再观察可能有一定的风险。建议左侧这处主病灶单孔胸下局部切了。
第三次问诊（2024年6月）
患者听从医生建议在当地做了手术，病理示左侧主病灶浸润性腺癌，腺泡状占80%，贴壁20%，最大径0.9厘米；次病灶左侧S8与S10各一灶，均为微浸润性腺癌。
医生意见：
不需要做基因检测，半年或者一年复查都可以，这种大小以及密度即便报的是浸润性腺癌，也是很早期的。如果不放心，半年查一次CT，一年常规体检一次。
第四次问诊（2025年2月）
影像学分析：
- 病灶E较前无明显变化，仍较小，形态欠规则，整体轮廓清。
- 病灶F还是非常淡的磨玻璃结节，较2021年时也无明显变化。
- 病灶D与还是小而淡的，虽有小血管进入，但没有实性成分，风险仍低。
- 病灶C这次好像没什么进展了，仍是浅分叶，磨玻璃为主伴少许点状偏密度，整体轮廓是清楚的。
- 病灶A仍是纯磨，没有什么变化进展。
医生意见：
其他病灶都没有什么变化，主要是靠下面点的橘色的，也就是后面我重新截图再用红色标明的这一处，随访是逐渐增大进展的，这个病灶（病灶C）可能原位癌或者微浸润性腺癌。建议先半年复查，如果有出现实性成分或者范围明显不大再考虑干预处理。
感悟
这个病例的分享非常有意义，它说明了一些重要问题：
- 多发磨玻璃结节容易是多原发早期肺癌，左侧切除的三处病灶均证实是原发癌。
- 多发结节的主病灶是可以变化的，开始时多个病灶的主病灶是甲病灶，也许过段时间后，甲病灶不长，而乙病灶长得快。就如今天这个2021年时似乎病灶A与病灶E相对较为明显点，是主病灶，病灶B才是不定恶性的一个小点状；但随访后发现病灶C长得快，变成了主病灶，当然病灶B也有进展；到了2024年手术前复查，病灶C又不长了，病灶B继续明显进展，且密度增高。最终病灶B已经是浸润性腺癌。
- 这个病例也再次证实，单次来看，密度才是风险高低的重要依据，随访的进展速度也更为关键的因素。所以“单次看影像，随访看对比”是有道理的。
这个病例的成功处理，体现了医生的专业判断和随访策略的重要性，也为类似病情的患者提供了宝贵的参考。