精神分裂症一二三线序贯治疗的有效率：氯氮平优势有多大？| 研究速递
精神分裂症一二三线序贯治疗的有效率：氯氮平优势有多大？| 研究速递
精神分裂症是常见的严重精神疾病，其药物治疗方案的选择对患者的预后至关重要。近期发表在《Schizophrenia Research》上的一项系统综述和meta分析，探讨了按照指南推荐的治疗流程，精神分裂症患者在不同治疗阶段（一线、二线、三线）的治疗有效率，特别是氯氮平作为三线治疗药物的效果。研究结果为临床医生和患者提供了重要的治疗参考信息。
本项系统综述和meta分析显示，按照指南推荐的治疗流程，第一轮抗精神病药治疗的有效率较高（53%），尤其是首发患者（63%），此后有效率则大幅下降（第二轮，26%）。
使用氯氮平进行三线治疗时，有效率（43%）高于其他抗精神病药（26%），且首发患者获益似乎更大（45% vs. 15%）。上述结果进一步提示，两种抗精神病药疗效不佳后应尽早试用氯氮平。
精神分裂症指南推荐的抗精神病药治疗流程中，一线治疗通常是某种第二代抗精神病药，低剂量起始并滴定至目标剂量，疗效不佳时换用另一种药物作为二线治疗。氯氮平一般被视为三线治疗，在两种抗精神病药治疗失败后使用。
然而在全球范围内，氯氮平在难治性精神分裂症患者中的使用均明显不足。相比于继续使用其他抗精神病药，氯氮平三线治疗的疗效优势究竟有多大，尤其是在序贯治疗的背景之下，值得用数据说话。
研究方法
一项近期发表于Schizophr Res.的系统综述和meta分析中，研究者系统检索了PubMed、EMBASE、PsycINFO（Ovid）、CINAHL收录的相关文献，旨在探讨遵循指南治疗流程的精神病性障碍一、二、三线抗精神病药治疗的有效率。
这些研究均至少涉及连续两轮抗精神病药治疗，每轮治疗的持续时间至少为4周。研究者针对首发及复发患者分别进行了讨论，并在三线治疗中比较了氯氮平与其他抗精神病药治疗的有效率。
研究者从4,078篇题录中筛选出来自9项独立研究的14篇文献，包括3项观察性队列研究和6项采用随机化设计的研究，其中4项研究提供了有关首发精神病患者的数据。
研究结果
一线治疗
针对8项研究、2,522名患者的汇总分析显示，一线抗精神病药治疗的有效率为53%（k=8, 95%CI 0.38-0.68, I2=97.5%）。其中，首发患者的有效率为63%（k=4, 95%CI 0.45-0.79, I2=96.2%），非首发患者为42%（k=4, 95%CI 0.22-0.62, I2=93.9%），首发与非首发患者无显著差异（p=0.12）。
二线治疗
针对11项研究、1,031名患者的汇总分析显示，二线抗精神病药治疗的有效率为26%（k=11, 95%CI 0.15-0.39, I2=93.5%）。其中，首发患者的有效率为34%（k=4, 95%CI 0.16-0.55, I2=85.1%），非首发患者为22%（k=7, 95%CI 0.08-0.39, I2=95.3%），首发与非首发患者无显著差异（p=0.35）。
三线治疗——氯氮平
针对4项研究、205名患者的汇总分析显示，三线氯氮平治疗的有效率为43%（k=4, 95%CI 0.19-0.69, I2=90.4%）。其中，首发患者的有效率为45%（k=2, 95%CI 0-0.97, I2=93.2%），非首发患者为41%（k=2, 95%CI 0.19-0.65，I2=85.2%），首发与非首发患者无显著差异（p=0.90）。
三线治疗——其他抗精神病药
针对7项研究、382名患者的汇总分析显示，三线其他抗精神病药治疗的有效率为26%（k=7, 95%CI 0.05-0.54, I2=92.9%）。其中，首发患者的有效率为15%（k=2, 95%CI 0.01-0.37, I2=0%），非首发患者为33%（k=5, 95%CI 0.05-0.54, I2=92.9%），首发与非首发患者无显著差异（p=0.35）。
研究主要发现总结如表1：
结论
按照指南推荐的治疗流程，第一轮抗精神病药治疗的有效率较高，尤其是首发患者，此后则大幅下降。三线治疗使用氯氮平时，有效率不仅高于继续使用其他抗精神病药，甚至高于其他抗精神病药二线治疗，且首发患者获益似乎更大。上述结果进一步提示，精神分裂症患者使用两种抗精神病药疗效不佳后，应尽早试用氯氮平。
文献索引：
O'Donoghue B, Piacenza F, Plapp H, et al. Response rates to sequential trials of antipsychotic medications according to algorithms or treatment guidelines in psychotic disorders. A systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2024 Mar 16:S0920-9964(24)00080-X. doi: 10.1016/j.schres.2024.02.035. Epub ahead of print. PMID: 38493023.