肺栓塞诊断难？其实7个检查就搞定

肺栓塞诊断难？其实7个检查就搞定

引用

丁香园

1.

http://heart.dxy.cn/article/595843

肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE）已成为第三大常见心血管疾病，其起病急骤且隐匿，临床表现缺乏特异性，常导致诊断延迟，病死率和致残率较高。因此，早期识别PTE至关重要。本文将从危险因素、临床可能性评估及常用辅助检查等方面，详细阐述PTE的早期识别方法。

危险因素

凡可导致血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素，图1）均为PTE的危险因素。年龄是独立的危险因素，随年龄增长，VTE发病率逐渐升高。

图1. Virchow三要素（人物肖像来源：维基百科 https://en.wikipedia.org/wiki/Rudolf_Virchow）

临床可能性评估

PTE临床表现形式多样，缺乏特异性（表2）。仅约20%的患者出现典型肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。最常见症状和体征分别为不明原因的呼吸困难、呼吸急促。因PTE的栓子大多来源于深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT），故需重视DVT的临床征象，以早期进行干预。

基于危险因素和临床表现已制定出多种PTE临床可能性评分表，目前常用简化版Wells评分和修订版Geneva评分量表（表3）。

当临床评估为低度可能时，可应用肺栓塞排除标准（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria，PERC，表4），评分为0分时，PTE可能性<1%，无需进行D-二聚体等相关检查。PERC的安全性已被Freund等证实。需注意的是PERC仅适用于低度可能的患者，当PTE高度可能时应进行D-二聚体等检查。

近年来提出一种新的简化肺栓塞筛查流程的YEARS方案。

图2. YEARS方案（图片来自Lancet）

D-二聚体

D-二聚体的影响因素众多，其作用主要用于排除PTE。D-二聚体水平<500μg/L，可基本排除急性PTE。目前常用经年龄调整的D-二聚体临界值（>50岁患者为年龄（岁）×10μg/L）来提高老年患者的诊断特异性。

动脉血气分析

尽管40%PTE患者的动脉血氧饱和度正常，20%PTE患者的肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2）正常,但这也从侧面说明大部分PTE患者的动脉血气分析会发生异常，这为我们PTE疑诊提供了线索。PTE患者的血气分析一般表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。

心电图

PTE的心电图表现形式多样，可表现为：窦性心动过速、完全性或不完全右束支传导阻滞、V1～V4导联T波改变和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。典型的SⅠQⅢTⅢ在临床上少见。

鉴于此，2001年Daniel等基于心电图表现建立起简便易行的21分心电图积分法（表5），通过心电图识别PTE的病理生理改变，并指出心电图得分≥10分时，提示重度肺动脉高压（敏感性23.5%，特异性97.7%）。2007年Tossi等的研究表明，心电图得分≥3分时，提示右心室功能不全（敏感性76%，特异性82%）。

此外，一些新的心电图参数也可提示存在PTE。RS段时间延长可预测肺栓塞，切值为64.20ms时预测急性肺栓塞的敏感性、特异性分别为85.3%、79.4%。V1和V6导联间QTc差值≥20ms在诊断PTE方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为82.2%、100.0%、100.0%。

图3. 心电图参数示意图（来源：Medicine (Baltimore)）

胸部X线片

大多数PTE患者的胸部X线会出现非特异性变化（肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等），主要用于排外其它诊断。需注意的是，以下罕见的典型胸部X线征象高度提示PTE。Westermark征（图4，局部血管纹理减少）、Hampton’s hump征（图5，肺内楔形实变影）和Palla征（图5，右下肺动脉扩张）。

图4. Westermark征（图片来自NEJM）

图5. Hampton’s hump征(长箭头)和Palla征（短箭头）（图片来自Circulation）

超声心动图

超声心动图可提示诊断、对PTE进行分层以及除外其他心血管疾病，并因可床旁进行检查，操作性强，重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象（表6）。

Kurzyna等的研究结果表明，单独应用60～60征、McConnell’s征在识别急性肺栓塞方面的敏感性分别为25%和19%、特异性分别为94%和100%。两者联合应用时可提高急性肺栓塞检出率（敏感性36%、特异性94%）。

加压静脉超声成像

加压静脉超声成像（compression venous ultrasonography, CUS）可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓，故一般我们首选CUS诊断DVT。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据（图7）。

图7. CUS示意图（CFA:股总动脉；CFV：股总静脉；GSV：大隐静脉；LT：左侧（图片来自哈里森内科学20版））

肺部超声

肺部超声（lung ultrasound,LUS）可能会显示典型的周围型PTE表现：胸膜下楔形或圆形（楔形多见），界限清楚，大小约5-30mm的低回声病灶，平均每名患者有2.5个该病灶，可伴少量胸腔积液。该病灶的产生是由于肺表面活性物质减少，血栓事件发生几分钟内，肺部充满液体。2012年肺脏超声国际联合会声明当有CTPA禁忌症或不能检查时，建议将LUS应用于可疑肺栓塞患者（图8）。LUS诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别高达87%、83.0%。

图8. 肺部超声示意图（来源Ultrasound Med Biol）

综上可知，临床医师可通过识别危险因素、做好PTE临床评估、进行可及的辅助检查可早期识别PTE。

参考文献：

1. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2018)[J]. 中华医学杂志,2018,98(14)：1060-1087.
2. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A ,et al.Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med.,2015,163(9):701-11.
   3.Freund Y, Cachanado M, Aubry A,et al.Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial[J]. JAMA.,2018,319(6):559-566.
3. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study[J]. Lancet,2017,390(10091):289-297.
4. https://en.wikipedia.org/wiki/Alveolar%E2%80%93arterial_gradient
5. Daniel KR, Courtney DM, Kline JA. Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG[J]. Chest, 2001,120(2):474-481.
   7.Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Electrocardiographic score and short-term outcomes of acute pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol,2007,100(7):1172-11766.
6. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y,et al. A novel electrocardiographic parameter for diagnosis of acute pulmonary embolism: RS time: RS time in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2018 Sep 5. pii: S0735-6757(18)30739-3.
7. Park SJ, Kwon CH, Bae BJ,et al. Diagnostic value of the corrected QT difference between leads V1 and V6 in patients with acute pulmonary thromboembolism. Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8430.
8. Krishnan AS, Barrett T. Images in clinical medicine. Westermark sign in pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):e16.
9. Ladeiras-Lopes R, Neto A, Costa C, et al. Hampton's hump and Palla's sign in pulmonary embolism. [J]. Circulation,2013,127(18):1914-1915.
10. 王浙桦, 李亚清, 范小明, 等. 超声检查在肺栓塞诊断中的应用进展 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(9):740-742
11. Kurzyna M1, Torbicki A, Pruszczyk P,et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol, 2002, 90(5):507-11.
12. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW,et al. Ultrasound of the pleurae and lungs[J]. Ultrasound Med Biol, 2015,41(2):351-365.