为什么医生不推荐宝宝体检查骨密度？到底怎么判断缺不缺钙？
为什么医生不推荐宝宝体检查骨密度？到底怎么判断缺不缺钙？
在儿童保健门诊中，经常有家长询问是否需要为孩子做骨密度检查，或者拿着检查结果咨询补钙问题。本文将详细解释骨密度检查的原理、方法及其在儿童健康评估中的适用性，帮助家长科学判断孩子是否缺钙。
在出儿保门诊的过程中，儿保医生经常遇见以下几种情形：
- 宝宝家长询问是否可以做骨密度检查，想评估宝宝是否缺钙？
- 宝宝家长拿着院外的骨密度检查结果“异常”的报告单，询问宝宝该如何补钙？
- 宝宝家长拿着院外多次骨密度检查单，因结果“迥异”而询问该如何解读报告？
以上疑虑都可归结为一个问题，那便是：“能否通过超声骨密度检查，来诊断孩子缺钙或者排除缺钙？”（目前儿保家长手里拿着的报告几乎清一色都是超声骨密度检查，而非双能X线骨密度检查）
咱们先说答案：在常规儿保评估中，没必要做超声骨密度检查，虽无辐射，但无必要且无意义。如果孩子已经做了这个检查，且结果低，那也不能和“缺钙”画等号。
要想弄清楚这个问题，可从以下几个方面来拆解梳理。
什么是骨密度与骨密度检查？
骨密度是指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）所含的骨量，是一个临床上用来衡量骨骼健康的指标之一。
而骨密度检查，顾名思义既是对骨密度进行检查的方法。目前临床上在使用的骨密度检测方法主要有二维投影定量CT扫描、双能X线吸收法（DXA）、定量超声诊断（无创超声骨密度）等。
但目前在无脆性骨折的情况下，诊断“骨质疏松”的方法只有DXA、定量CT扫描这两种。
1、二维投影定量CT扫描
定量CT扫描由于X线辐射量较大，所以即使在成人的诊断中都很少使用。
2、双能X线吸收法（DXA）
这是目前监测骨密度最可靠的临床工具，比较广泛地用于50岁以上男性，以及绝经后女性等骨质疏松高危人群的健康监测。但由于其具有一定量的放射线，所以在儿童常规体检中几乎不会开展。
而且DXA结果需要根据“T-评分”和“Z-评估”来判定。
- T-评分是用于诊断成年人骨质疏松的指标
- Z-评分用于比较患者与同类人群的骨密度
所以，目前成人的T-评分系统不能直接套用于儿童。而当前儿童Z-评分的参考数据尚不足，还在不断的收集和扩充中。
3、定量超声诊断（无创超声骨密度）
定量超声骨密度检测，则是目前在儿童体检中最常开展的骨密度检查方法。测量部位通常为跟骨（足跟），目前主要用于成人骨质疏松风险人群的筛查以及骨质疏松性骨折风险的评估。
但家长们要注意的是——由于国内外尚无统一的成人超声骨密度筛查判定标准，所以超声骨密度并不能用于成人的诊断和药物疗效判断，因而更不推荐用于儿童的健康筛查了。
骨密度检查能用来评估儿童是否缺钙吗？
先说结论，骨密度检查不是这么用的，我们不能光凭这个检查结果来诊断孩子缺钙。上文提到二维投影定量CT扫描的辐射量较大，所以下文仅展开讨论另外两项检查。
1、双能X线吸收法（DXA）
首先，DXA在WHO分类中，不可用于儿童和青少年。
其次，对于儿童和青少年，不能单凭骨密度测量标准来诊断骨质疏松，而是需要同时具备：
- 有临床意义的骨折史；
- 低BMC（骨矿物质含量）或骨密度。
这是因为儿童与成人不同，身体尚处于快速生长的阶段，骨量并未像成人一样达到峰值，骨骼拉伸和钙质沉积都处于不断变化的动态过程中（成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值，这个过程大约需要20年），且儿童的年龄、性成熟度、骨龄、测量部位等都是干扰结果的混杂因素。
所以，用DXA来评估宝宝是否缺钙的意义不大。
不过有一点需要注意，由于放射暴露量非常小，接近日常背景辐射水平，所以在特殊情况下，在医生指导下用DXA来动态监测某些严重营养不良、骨代谢疾病，或长期使用激素等特殊疾病儿童的骨质变化也是安全的。
2、定量超声诊断（无创超声骨密度）
说完目前最可靠的骨密度检测手段，我们来说说超声骨密度检查。由于在成人检查中，其可靠性尚且不足（没有DXA准确），且目前尚未制定出基于超声结果的诊断标准，就更不推荐用于儿童了。
所以，我们也不能用超声骨密度结果评估儿童是否缺钙。而单纯只凭超声骨密度检查“低”就说孩子缺钙，甚至在不评估孩子膳食摄入的情况而给孩子补充钙剂就非常不合适了。
哪些人才需要做骨密度检查？
根据UpToDate骨密度检查患者教育中所述：所有65岁及以上的女性都应接受至少1次骨密度检查。骨密度检查可能也适合某些70岁以上的男性。
此外，这两个年龄线以下人群若骨折风险较高，医生有时也会检查其骨密度。
增加骨折风险的因素包括：
- 在成年期发生过骨折
- 长时间使用类固醇药物
- 体重低于127磅（58kg）
- 患有类风湿关节炎
- 父亲或母亲曾在轻度损伤后发生髋骨骨折
由此可见，这些临床指征并没有提及儿童。
什么情况下孩子才需要进行骨密度的测定呢？
对于健康的儿童来说，如果没有反复骨折、骨畸形、X线提示骨量减少等情况，不需要常规进行骨密度检查。
换句话说，正常生长发育的孩子是没有必要做这样检查的。
需要监测骨密度的儿科疾病包括：
- 长期全身性使用糖皮质激素者；
- 慢性炎性疾病（如全身型幼年特发性关节炎、炎症性肠病）；
- 原发或继发性性腺机能减退；
- 长时间活动能力受限者；
- 成骨不全症；
- 青少年型特发性骨质疏松；
- 复发性低创伤骨折；
- X线明显骨量减少。
注意，单纯的骨痛（无其他因素比如骨折或者上述适应症中的任何一项所致）、其他慢性疾病（无适应症中提示的慢性疾病所致）、单纯的外伤性骨折（无适应症中的任何一项所致），这些情况是不用做骨密度测定的。
不靠骨密度，如何知道孩子缺不缺钙？如何补钙？
判断孩子是否缺钙的核心是——膳食评估与生长监测。
一般情况下，没有基础疾病的儿童，在奶量足够、日常规律足量补充维生素D的情况下，并不需要额外补充钙剂。
钙需求量、维生素D需求量、奶量建议如下：
各年龄每天的钙需求量：
0-6月：200mg
6-12月：250mg
1-3岁：600mg
4-10岁：800mg
11+岁：1000mg
——中国营养协会各年龄的维生素D需求量：
早产儿：
0-3月：800iu/天
≥3月龄：同足月儿
足月儿：
0-12月：400iu/天
≥1岁：600iu/天
推荐奶量（包含等钙量的奶制品）：
0-3月：开奶后逐渐增多，约每天150ml/kg
3-6月：约每天120ml/kg，800-1000ml/天
6-12月：约600-800ml/天
1-3岁：约400-500ml/天
4-5岁：约350-500ml/天
学龄期：约300ml/天
奶量与含钙量换算：需要查阅成分表，一般配方奶含钙量在80-90mg/100ml，纯牛奶或鲜奶的含钙量在100-120mg/100ml。
值得注意的是，某些国家奶量推荐标准较中国要求更高，通常1岁以后可以安排400-500ml/天的奶量，但不宜超过600ml/天，以免增加贫血及便秘风险。
除保证奶量以外，豆腐、豆干、西兰花、大白菜、莲白（包菜）等低草酸蔬菜含钙量较高，也是不错的钙来源。
所以，我们提倡全民终身喝奶、补充维生素D来预防缺钙与骨质疏松，而非全民常规补充钙剂。
确实怀疑缺钙的孩子，要做哪些检查？
少部分确实存在膳食问题、生长发育不足、有代谢性疾病等基础问题的孩子，确实需要面诊医生进一步检查以评估是否缺钙，以及使用钙补充剂治疗。
这些检查可能包括但不限于：血钙、血磷、血镁、骨碱性磷酸酶、25羟维生素D、血清全段甲状旁腺激素(PTH)、尿钙、尿镁、长骨摄片、双能X线骨密度检查等。
最后我们再回到最开始的疑问，大家心中是否已有答案了呢？
总结 / 贺贝贝医生
- 在常规儿保评估中，无基础疾病的儿童不需要常规完善骨密度检查，包括超声骨密度检查（虽然无辐射，但无必要且无意义）。
- 存在基础疾病的儿童，则需要至专科医生处评估双能X线骨密度检查的指征，并结合临床其他指标来解读报告，有时还需要定期随访对比，以评估临床的疗效与转归。
- 日后咱们就不要再把“超声骨密度检查结果‘低’”直接和“孩子缺钙”画等号了哦。
| 审稿专家
钟乐
卓正儿保医生
中南大学湘雅医学院博士、美国耶鲁大学医学院访问学者
| 参考文献
- Bone Densitometry in Infants and Young Children: The 2013 ISCD Pediatric Official Positions . International Society for Clinical Densitometry
- Clinical Report—Bone Densitometry in Children and Adolescents.American Academy of Pediatrics
- 骨质疏松的影像学与骨密度诊断专家共识.中国骨质疏松杂质
- 双能X线吸收法概述.UpToDate
- 男性和绝经后女性骨质疏松症的筛查.UpToDate
- 骨质疏松性骨折的风险评估.UpToDate
- 青少年的骨健康与钙需要量.UpToDate
- 患者教育：骨密度检查(基础篇) .UpToDate
- 患者教育：钙和维生素D对骨骼健康的意义(基础篇) .UpToDate
- 儿童佝偻病概述.UpToDate
- Patient education: Calcium and vitamin D for bone health (Beyond the Basics) .UpToDate
- Patient education: Vitamin D deficiency (Beyond the Basics) .UpToDate