心脏手术全解析：从冠状动脉到心律调节器
心脏手术全解析：从冠状动脉到心律调节器
心脏手术是治疗心脏病的重要方式之一，医生可以通过手术进行心脏移植、植入心律调节器或修补心脏瓣膜等。近年来，随着微创手术技术的快速发展，许多心脏手术已经不再需要开胸，而是可以通过内窥镜和达芬西机械手臂等微创手术方式完成，大大降低了手术风险和疼痛感，加快了术后恢复速度。本文将为您详细介绍各种类型的心脏手术，包括它们的用途、差异、风险和执行方式。
心脏冠状动脉手术
冠状动脉发生粥样硬化，往往是进行冠状动脉手术的主因；如果动脉中的脂肪斑块堆积非常严重，患者很有可能发生心肌梗塞。无论是心肌梗塞发作或是尚未发作，患者都可能需要透过手术将斑块移除或疏通血流。以下为常见冠状动脉手术介绍：
冠状动脉绕道手术
冠状动脉绕道手术（Coronary artery bypass graft，简称 CABG）的进行方式为：透过移植别处血管，以绕开堵塞的冠状动脉，使血液得以流通。主要用於治疗动脉粥样硬化（Atherosclerosis）、心绞痛和冠心病（Coronary heart disease，又稱缺血性心脏病）患者。
在过去，心脏绕道手术只能由开胸手术进行，风险较高，因此患者通常会在有好几处冠状动脉狭窄时，才会考虑使用此手术。不过现今技术已可透过肋骨间的缝隙进行达文西机械手臂微创手术，让高风险的患者有更合适的选择。
达文西机械手臂冠状动脉绕道手术
以达文西机械手臂手术进行冠状动脉绕道手术，需要在患者左胸打4到5个1公分左右的孔洞，让机械手臂从肋骨间的空隙进入，即可执行手术，不需要像传统手术锯开胸骨，因此，患者术后的疼痛感较小，术后大约6小时能脱离呼吸器，也能在较短时间內下床走动，约一週后可出院。
此外，还有一种称为非体外循环冠状动脉绕道手术（Off-pump coronary artery bypass，简称 OPCAB），意指无须心脏停跳与使用体外循环机，在心脏保持跳动的状况下进行手术。好处是患者可以避免心脏暂时停止的风险，但此手术的施行难度也较高。（延伸阅读：冠状动脉心脏病）
经皮冠状动脉介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗英文名为Percutaneous coronary intervention，以下简称 PCI。此手术还有许多别称，包含心臟血管成形术（Angioplasty）、气球扩张术（Balloon angioplasty）、心导管治疗等等。
手术透过将导管由腹股沟或手臂的血管插入，经血管到达心脏，然后把气球经由导管送进至动脉狭窄部位，待气球充气，便能撑开血管壁，增进血液流通。为了防止术后动脉再度狭窄化，心臟血管成形术通常会搭配支架，将支架留在已被气球撑开的动脉中，以阻止管壁回缩。
动脉粥样硬化斑块切除术
动脉粥样硬化斑块切除术英文为Atherectomy，同样也是利用插入导管的方式，将导管顶端安装旋转刀头，进入堵塞的血管内将斑块磨碎、切除。此手术也可用于已接受血管成形术，但仍有斑块堵塞血管的患者。
心脏瓣膜手术
心脏瓣膜是控制心脏血液循环的阀门，瓣膜必须准确地开启与闭合，才能防止血液逆流。然而，如果罹患风湿性心脏病或先天性心脏病，可能会造成瓣膜发生脱垂、闭锁不全，像是常常听到的二尖瓣（僧帽瓣）脱垂、主动脉瓣狭窄等等。这時便需要修補或置換瓣膜，以維持心臟功能正常運作。瓣膜手术可分為修補與置換，請見以下介紹：（延伸閱讀：瓣膜性心脏病）
瓣膜修補手術
在瓣膜可以修補的情況下，通常會透過瓣膜修補手術，以恢復瓣膜的功能。傳統作法為鋸開胸骨，切開心臟直接對有問題的瓣膜進行修補。现在则可经由微创手术（Minimally invasive surgery）的帮助，例如以达文西手臂，或者使用影像辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，简称 VATS），从肋骨间缝隙进行手术，无须切开患者肋骨，有助于减轻术后疼痛，缩短恢复期。
达文西手臂瓣膜修補
二尖瓣膜修補时要进入心脏较深处才能进行縫合，因此，手术时的视野较不清楚，操作也较不容易。使用达文西机械手臂时，可以透过3D立体放大影像，搭配可旋轉540度的灵活手臂等特性，能较清楚的看见瓣膜的构造，并且稳定且精細的进行修補。
以瓣膜修補手術來說，加裝瓣膜環避免瓣膜鬆動，改善闭锁不全的問題。若是瓣膜狭窄，則可能會稍微切開瓣膜，讓血液通过量增加。（延伸阅读：头晕易疲倦恐為主动脉瓣膜闭锁不全前兆！职棒球星林岳平换「膜」继续活跳跳）
经导管主动脉瓣膜置換手术
经导管主动脉瓣膜置換手术英文为（Transcatheter aortic valve implantation，简称 TAVI 或 TAVR），此手术其实与前面提到的 PCI 手术概念相同，透过将导管由腹股沟或手臂插入，经血管到达心脏，再将导管上头、固定于支架的人工心脏瓣膜直接置入即完成，无须特地移除患者原有的心脏瓣膜。
然而，此種「经导管」瓣膜置換手术也同樣适用於二尖瓣或三尖瓣的置換，而非只能更換主动脉瓣，不仅如此，经导管手术也可以利用导管携带瓣膜夹，修復轻微的瓣膜闭锁不全问题，因此无论瓣膜置換或修補，皆可以考虑以经导管手术进行。（延伸阅读：不是公主病！林依晨、大S也有「二尖瓣脱垂」！二尖瓣脱垂症状、治疗与预防）
心脏衰竭手术
心室辅助器
心室辅助器的安装需透过开心手术进行；医师会在上腹壁的位置安装帮浦，接着将导管分别连接主动脉与心室到帮浦上，以及将帮浦与外挂的心室辅助器用导线连接。完成後，心室的血液就会顺著导管流至帮浦，透过帮浦将血液打入主动脉，以维持血液循环。简单来说，心室辅助器其实就是扮演了心室的角色。
若要细分的话，心室辅助器有分為固定与携带式的分别，固定的心室辅助器无法携带，患者只能在病房内活动，而携带式的则能固定於患者身上，並不限制患者的行动。
主动脉内气球帮浦
此種幫浦與心室輔助器一樣，都是輔助心臟維持血液循環的方式之一，不過主动脉内气球帮浦（Intra-aortic balloon pump，简称 IABP）的安装更為方便，也是最常使用的治疗方式，它可以透过心导管的方式，由鼠蹊部股动脉放入携带气球的导管，并引导至靠近主动脉弓处放置。这颗气球可以在心脏收缩时塌陷，减轻心脏的后负荷；心脏舒张时则膨胀，将血液压回升主动脉，增加冠状动脉血液灌流量。
叶克膜
叶克膜英文名称为Extracorporeal membrane oxygenation，简称ECMO，又稱体外维生系统。其与心室辅助器的最大差别在于，叶克膜也具有将血液转为充氧血的功能，主要用於患有严重心脏与肺部疾病的患者。（同场加映：叶克膜能取代心肺？剖析ECMO功能与风险）
安装叶克膜主要分为静脉至静脉（Veno-Venous，简称 VV）、静脉至动脉（Veno-Arterial，简称 VA）两种方式。前者通常会在股静脉与颈内静脉插入导管，后者则是股静脉和股动脉。两者皆透过帮浦（人工心脏）引出血液后，经由体外氧合器（人工肺脏）去除血液中的二氧化碳并加熱血液，之后送回静脉或动脉。
不过叶克膜的缺点是不能久用，叶克膜的人工材料管路与封闭循环系统，使得患者容易因溶血、血栓造成感染，手脚的末端也可能逐渐发黑坏死，甚至需要截肢。
[IMAGE]https://cdn.helloyishi.com.tw/wp-content/uploads/2020/12/葉克膜構造-01.jpg
心脏移植
心脏移植通常施行于末期心脏衰竭的病患，此时心脏的受损程度已经无法用药物或任何方式改善。心脏移植只能透过开心手术达成，锯开胸骨后将旧的心脏取出，更换为捐赠者提供的健康心脏。
不过，要等到有人捐赠适合的心脏，其实並非如此容易。心脏衰竭的患者在接受心脏移植之前的过渡期，可以使用心室辅助器（Ventricular assist device，简称 VAD），帮助日渐无力的心脏泵送血液。
全人工心脏
全人工心脏是一种非常昂贵、精密的设备，它跟心室辅助器或叶克膜都不一样，它本身需要具备所有天然心脏的功能，包括瓣膜的设计、左右心室心房设计等等。此外，使用全人工心脏意味着需要把患者本身的心脏摘除，因此风险较高。除非是双心室皆有衰竭状况的晚期心脏衰竭患者，否则多数情况下只會使用辅助型的人工心脏，或是心室辅助器作为心脏移植的过渡期使用。
心律不整手术
心导管射频烧灼术
心导管射频烧灼术英文为 Radiofrequent catheter ablation，简称 RFCA，主要用於治疗心律不整（Arrhythmia），如心房颤动（Atrial fibrillation）、阵发性上心室频脉（Paroxysmal supraventricular tachycardia，简称 PSVT）。
与心导管操作原理相同，由腹股沟放入尖端带有电极的导管，顺著血管到达发出异常心律的心肌位置，由电极发出射频能量，破坏病变的心肌细胞，让心律恢复正常。除了射频电烧外，此手术还有采用冷冻消融的方式，好处是手术时间较短，但手术自负额较高。
迷宫手术
英文为Maze surgery，迷宫手术透过电刀（或称电烧刀）在心肌组织上制造疤痕，改变心脏电气回路流向，因为疤痕无法进行电传导，它们就像迷宫中的墙壁一样，阻隔肺静脉与心房间的不正常电流传导。迷宫手术主要用於治疗心房颤动，也可能搭配 RFCA 进行治疗。（推荐阅读：迷宫手术：适用人群、风险因素、手术过程与术后恢复）
安装心律调节器、除顫器
有些心律不整的病患无法以药物控制病情，便可能会考虑安裝心律调节器（Pacemaker）或心律除顫器（Implantable cardioverter defibrillator，简称 ICD），它们可以侦测患者的心律，如有心律异常的状况，将发出电流修正心跳节律或进行心脏除顫。
安装心律调节器与除顫器时，通常会选择在患者的左胸、锁骨下方切一个五公分的开口，把機器埋入并将导线以静脉穿刺的方式，让导线连接节律器与心脏即完成。