主动脉夹层知识点汇总

主动脉夹层知识点汇总

引用

丁香园

1.

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主动脉夹层是一种严重威胁生命的危重症心血管疾病，其主要特征为内膜撕裂，血液被压入主动脉中层形成假腔。这种疾病病情凶险，需要及时诊断和治疗。本文将从多个方面详细介绍主动脉夹层的相关知识，帮助读者更好地了解这一疾病。

一、概述

主动脉夹层（AD）是一种严重威胁生命的危重症心血管疾病，其主要特征为内膜撕裂，血液被压入主动脉中层形成假腔，占62%-88%。壁内血肿（IMH6%）和穿透性溃疡（PU10%-30%）也是主动脉综合征的一部分。

二、病程与分型

病程分类：

• 超急性期：<24小时
• 急性期：2-7天
• 亚急性期：8-30天
• 慢性期：>30天

经典分型：DeBakey分型：

• Ⅰ型：累及升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉。
• Ⅱ型：局限于升主动脉。
• Ⅲ型：局限于胸主动脉（Ⅲa）或累及腹主动脉（Ⅲb）。

Stanford分型：

• A型：累及升主动脉，相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。
• B型：局限于降主动脉或累及腹主动脉以远，相当于DeBakeyⅢ型。

主动脉夹层分型

三、主动脉夹层危险评分

典型征象

• 多部位疼痛：撕裂样或刀割样持续锐痛，疼痛部位与夹层撕裂部位密切相关。
• 胸痛，心电图无动态演变：胸痛但心电图无心肌梗死变化，需警惕主动脉夹层。
• 心脏听诊心音钝：可能提示心包积血。
• 主动脉听诊区舒张期杂音：提示夹层血肿涉及主动脉瓣环。
• 心电图示下壁导联ST段抬高：可能因夹层撕裂累及右冠状动脉。
• 胸痛呈间歇性发作：主动脉夹层胸痛可能间歇性发作。
• 胸痛伴发热：与血管内膜撕裂、血块吸收热等有关。
• 剧痛，血压居高不下：强效降压药物无效时需考虑主动脉夹层。
• 年轻人、体胖伴高血压病史：需常规排除主动脉夹层。
• 四肢脉搏改变、血压不对称：反映主动脉分支受压迫或内膜裂片堵塞。

四、辅助检查

• 心电图：近端AD可能影响右冠状动脉，表现为ST段抬高的下壁心梗。
• 胸片：异常表现为纵膈增宽，左胸腔积液，但20%的AD患者胸片正常。
• 超声心动图：经胸超声心动图诊断A型和B型主动脉夹层敏感性分别为78%-100%和31%-55%；经食道超声心动图（TEE）诊断近端AD敏感性>95%。
• CT：平扫+增强诊断AD的敏感性≥93%，特异性98%，是诊断AD最可靠的检查。
• 主动脉造影：敏感性约90%，费时，无法检测IMH，但可评估血管分支。
• D-二聚体：敏感性或阴性预测值为97%，对低危患者排除AD有用。

五、临床表现

• 突发性剧烈性疼痛：撕裂样、刀割样、搏动性或压榨性。
• 休克或高血压表现：呼吸急促、大汗淋漓、颜面苍白等，血压与休克表现不平行。
• 受累脏器或多脏衰表现：心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统症状。

六、诊断要点

• 疼痛的特征性：撕裂样剧痛，强止痛药效果不佳。
• 休克的特殊性：休克表现但血压不低或偏高。
• 血压的反常性：原有高血压者血压一过性下降，后复升。
• 杂音的突发性：疑为病变部位闻及血管杂音或心脏杂音。
• 检查的多样性：主动脉造影及核磁共振成像对诊断重要。

七、主动脉夹层筛查流程

1. 问病史：注意疼痛的移动特点，特别是迁移性疼痛。夹层的胸痛、腹痛大部分有自上而下移动的特点。
2. 问阵发性胸痛情况：考虑心肌梗死或急性冠脉综合征的可能性，警惕主动脉夹层。
3. 测量四肢血压：注意双侧上肢及上下肢血压的差异，如果双上肢血压相差很大，或下肢血压比上肢低。
4. 心脏听诊：听杂音，特别是主动脉瓣区的舒张期杂音。
5. 检查股动脉搏动：评估下肢动脉的血流情况，双侧或一侧股动脉搏动消失。
6. 化验D二聚体：D二聚体升高可能提示体内存在血栓形成。
7. 排除其他疾病：排除了上消出血、急性心肌梗死、肺动脉栓塞、过敏及感染性休克、宫外孕等，果断行强化CT检查。必要时三联强化CT。

主动脉夹层诊断注意事项

主动脉夹层是一种急性起病的心血管疾病，其特点为突发持续不缓解的剧烈疼痛。尽管典型夹层在临床上具有较高的警惕性，不易漏诊，但某些特定情况下仍需高度关注。

主动脉夹层的典型表现

• 急性起病：突发剧烈疼痛，持续不缓解。
• 疼痛部位多样：可涉及多部位，如胸部、背部等。

需高度警惕主动脉夹层的临床情况

• 多部位疼痛：疼痛不仅限于某一区域，可能涉及多个部位。
• 胸痛与心电图不符：胸痛明显，但心电图无动态演变，提示非心脏缺血性胸痛。
• 心音钝：心脏听诊时心音减弱或不清晰。
• 主动脉瓣舒张期杂音：主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，提示主动脉瓣功能受损。
• 胸痛间歇性发作：胸痛不是持续存在，而是呈间歇性发作。
• 胸痛伴发热：胸痛同时伴有发热症状。
• 年轻、体胖伴高血压：年轻患者、体型肥胖且有高血压病史，是主动脉夹层的高危人群。
• 四肢脉搏改变、血压不对称：四肢脉搏不一致，或双侧血压存在显著差异。

血肿压迫动脉分支引起的症状

• 腹腔动脉、肠系膜动脉受压：引起恶心、呕吐、腹胀、黑便等消化道症状。
• 颈交感神经节受压：导致Horner综合征，表现为瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂等。
• 喉返神经受压：引起声音嘶哑。
• 上腔静脉受压：导致上腔静脉综合征，表现为面部、颈部、上肢水肿等。
• 肾动脉受压：引起肾动脉狭窄，可造成急性肾衰竭，表现为腰痛、血尿、少尿/无尿等。

临床诊断的复杂性

主动脉夹层的临床表现多样且复杂，极易漏诊或误诊。当存在多系统功能损害，且不能用一元论解释病情时，应高度警惕主动脉夹层的可能。尤其是在心脑血管疾病中，主动脉夹层可能与其他疾病并存，增加了诊断的难度。

主动脉夹层其病变部位及扩展范围不同，对机体的影响也各不相同

1. 升主动脉附近夹层

• 影响：当血肿位于升主动脉附近时，可能压迫左心室流出道，导致左心室血液射出受阻，理论上血压应降低。但由于多数患者有高血压病史，且夹层引起的剧烈疼痛导致应激反应，血压往往不降反升。
• 表现：血压升高，可能伴有剧烈胸痛。

2. 主动脉弓附近夹层

• 影响：影响左、右锁骨下动脉血流量，造成两侧上肢血压不等。同时，夹层还可能影响左、右颈总动脉和椎动脉血流，这些血管是给大脑供血的，因此会影响大脑血供。
• 表现：两侧上肢血压不等，可能出现晕厥或意识障碍，部分患者以晕厥为首发症状。

3. 降主动脉夹层

• 影响：降主动脉真腔狭窄，血液进入下半身减少，大量血液通过主动脉弓上三个分支流入上半身（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）。
• 表现：上肢血压升高，下肢血压降低，下肢可能出现疼痛、动脉搏动减弱，甚至坏死。

4. 冠状动脉受累

• 影响：如果主动脉根部撕裂，形成的血肿可能堵住冠状动脉入口，造成冠状动脉缺血，合并急性心肌梗死。
• 表现：心肌酶、肌钙蛋白升高，心电图异常，容易误诊为急性心肌梗死。

5. 主动脉根部夹层

• 影响：可能导致严重急性主动脉瓣关闭不全，出现急性左心衰。如果主动脉根部夹层破裂，大量血液涌入心包，造成心脏压塞。
• 表现：严重呼吸困难、双肺大量湿啰音、咳粉红色泡沫痰。心脏压塞时出现beck三联征：血压下降、心音低钝、颈静脉怒张。

6. 肠系膜动脉受累

• 影响：造成肠管缺血。
• 表现：呕吐、腹痛、血便等症状。

7. 肾动脉受累

• 影响：肾脏严重缺血。
• 表现：腰痛、血尿、少尿/无尿，甚至急性肾衰竭。

八、主动脉夹层的治疗

Stanford A型

凶险程度较高，所以一经诊断应急诊手术治疗，主要是为了预防主动脉破裂和心脏压塞等危重情况，在体外循环支持下，行夹层段血管置换也就是换成人工血管。

Stanford B型

凶险程度较A型低，应先控制好血压、心率，限期行血管腔内修复治疗，也就是放支架。

主动脉夹层治疗原则措施

• 一般措施：确诊后迅速镇静止痛、控制血压和心率。
• 药物：阿片类药物（如吗啡、哌替啶）镇痛，β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）降压和降心率。
• Stanford A型：急诊手术治疗，涉及体外循环支持下的夹层段血管置换。
• Stanford B型：控制血压、心率后，限期行血管腔内修复治疗（放支架）。
• 升主动脉夹层（特别是涉及主动脉瓣或心包渗液）需急诊外科手术。
• 降主动脉夹层（急性期病变血管直径≥5cm或有血管并发症）应争取介入治疗（动脉腔内隔绝术）。

抢救要点

• 基础生命支持：卧床、吸氧（氧流量2升/分）。心电监护，观察生命体征变化，及时报告医生。
• 建立静脉通路，确保治疗及时有序进行。
• 病情观察与诊断：观察持续剧烈胸痛，与临床急症鉴别。协助医生早期诊断，进行心脏彩超、心电图、心肌酶谱检查。
• 血压监测：严密观察血压变化，左右上肢、下肢同时测量。避免误诊为休克而应用收缩血管药物加重夹层分离。将收缩压降至＜100～120mmHg或更低。
• 心率监测与控制：密切观察心率变化，发现异常及时报告。心率较快者可应用β肾上腺素能受体阻滞剂，减慢心率至60～70次/分，降低左室张力和收缩力，防止夹层扩展。
• 准确用药：夹层血肿破裂出血致休克者，进行输血或输血浆。血压升高者应用降压药物（如硝普钠），并根据血压调整剂量。应用止痛药物（如吗啡与镇静剂），减轻患者焦虑和恐惧。
• 心理护理：理解患者烦躁不安、焦虑情绪，进行解释和安慰。抢救过程中沉着冷静，实行保护性医疗制度，避免语言刺激导致血压升高。

九、总结与警惕

主动脉夹层常急性起病，突发持续不缓解的剧烈疼痛。警惕主动脉夹层的指征包括多部位疼痛、胸痛心电图无动态演变、心脏听诊心音钝、主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音、胸痛呈间歇性发作、胸痛伴发热、年轻体胖伴高血压病史、四肢脉搏改变血压不对称等。

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