ESHRE指南：IVF/ICSI治疗中胚胎移植数量（2024最新）
ESHRE指南：IVF/ICSI治疗中胚胎移植数量（2024最新）
选择性单胚胎移植（eSET）被认为是实现安全有效的辅助生殖技术（ART）的首选方法。这是目前由几个国际和国家专业组织推荐的。在欧洲，这些建议降低了双胚胎移植（DET）的比例，增加了单胚胎移植的比例。然而，数据显示，eSET的临床实践仍有较大的差异，并非所有国家都遵循这些建议，这在年度审查中显而易见。
为了向医疗专业人员和患者提供最佳的现有证据，ESHRE制定了IVF/ICSI治疗中移植胚胎数量的指南。本指南评估了在决定移植胚胎数量时应考虑的医学和非医学因素。
该指南的制定遵循了ESHRE指南普遍采用的、有据可查的方法。总之，指南制定小组（GDG）拟定了22个PICO格式（患者、干预、比较、结果）问题。文献检索在PUBMED/MEDLINE和Co'hrance数据库中进行，时间截止到2023年5月，且仅限于英文论文。
本指南考虑的关键结局指标是每启动周期的累积活产率（CLBR）、每启动周期的活产率（LBR）以及多胎妊娠率。共筛选出17700篇论文，根据PICO问题筛选出相关研究，对其进行质量评估，然后汇总到证据表和研究结果摘要表中。此外，GDG成员还选择并添加了2023年5月之后发表的3篇论文。GDG会议期间，对证据和建议草案进行了介绍和讨论，直至小组内部达成共识。
每个建议都被分为强烈建议和有条件建议（图1），并根据支持证据的力度评定等级（高⊕⊕⊕⊕、中⊕⊕⊕、低⊕⊕、非常低⊕）。在缺乏证据的情况下，GDG根据临床实践给出的良好实践点（GPP）。
（图 1 解释强烈建议和有条件建议。从患者（上图）、临床医生（中图）和决策制定者（下图）的角度对强烈建议和有条件建议的建议解释。）
结 果
关键问题和建议
ESHRE就IVF/ICSI期间胚胎移植数量的指南提供了25条循证建议和10个GPP，回答了在决策过程中需要考虑的临床、胚胎学和其他因素方面的22个关键问题。
本文概述了指南中所有关键问题和建议。
在移植一个以上胚胎前，应考虑哪些与妊娠有关的风险和问题？
多胎妊娠/分娩相关的医疗风险
在移植多胚胎之前应该考虑的医疗风险是，多胎妊娠时母亲、胎儿和新生儿并发症的发生率较高。【强烈建议 中等质量】
GDG建议，无论何时考虑移植＞1个胚胎，都应向患者提供明确信息，说明多胎妊娠会导致增加流产、异位妊娠、子痫前期、妊娠期糖尿病、产前和产后出血、剖宫产、死胎、早产、低出生体重、新生儿重症监护和新生儿死亡的风险。GDG还建议，如果移植＞1个胚胎，患者应额外再签署一份同意书。【良好实践点】
多胎妊娠/分娩的经济问题
建议考虑与多胎妊娠产科护理及双胎和三胎新生儿护理相关的直接成本增加。【强烈建议 中等质量】
建议考虑多胎妊娠因病假、非处方药物和因儿童生病而失去生产力导致的间接成本增加。【强烈建议 低质量】
GDG建议在治疗计划阶段需对患者提供并与之讨论费用相关的信息。【良好实践点】
多胎妊娠/分娩的心理问题
临床医生应考虑多胎妊娠在产后心理健康、情绪困扰和可能的婚姻问题方面的困扰，以及个性特征、社会人口因素和家庭功能对父母和后代心理健康的影响，无论出生孩子的数量如何。【强烈建议 低质量】
GDG建议应在治疗规划阶段向患者提供相关可能出现的社会心理并发症的信息。【良好实践点】
哪些个人因素、监管因素、医保政策因素会影响移植胚胎数量的决定？
患者偏好、监管因素、医保政策均会对胚胎移植实践产生影响。
社会、立法和经济因素
GDG鼓励eSET实践的立法和医保政策。【良好实践点】
在决定对接受ART治疗的夫妇/个人使用DET而不是eSET时，需要将哪些临床标准作为考虑因素？
既往ART治疗失败史
既往ART治疗失败的次数不应成为决定采取DET而非eSET的依据。【强烈建议 极低质量】
不孕持续时间
不孕持续时间不应成为决定采取DET而非eSET的依据。【强烈建议 极低质量】
既往妊娠/活产
既往妊娠/辅助生殖技术的活产数不应成为决定采取DET而非eSET的依据。【强烈建议 极低质量】
女性年龄
女性年龄不应成为决定采取DET而非eSET的依据。【强烈建议 低质量】
38岁以下的女性应该接受eSET。【强烈建议 中等质量】
38岁及以上女性应该接受eSET。【强烈建议 极低质量】
卵巢反应
对于卵巢反应正常者，推荐eSET。【强烈建议 极低质量】
GDG建议卵巢低反应和高反应人群应接受sSET。【良好实践点】
子宫内膜相关标准
子宫内膜特征不应作为新鲜胚胎移植周期中选择DET而非eSET的证据。【强烈建议 极低质量】
子宫内膜特征不应作为冻融胚胎移植周期中选择DET而非eSET的证据。【强烈建议 极低质量】
供卵或供胚治疗
使用供卵的ART治疗只能选择eSET。【强烈建议 中等质量】
使用供胚的ART治疗只能选择eSET。【强烈建议 极低质量】
代孕母亲
代孕母亲只能选择eSET。【强烈建议 极低质量】
GDG建议向代孕母亲和准父母说明DET与更高的妊娠和围产期并发症有关。【良好实践点】
在决定对接受ART治疗的夫妇/个人使用DET而不是eSET时，需要考虑哪些胚胎相关指标？
新鲜胚胎移植周期
卵裂期胚胎
在新鲜卵裂期胚胎移植周期中，胚胎标准不应成为选择DET而非eSET的依据。【强烈建议 中等质量】
囊胚期胚胎
在新鲜囊胚期胚胎移植周期中，胚胎形态/质量不应成为选择DET而非eSET的依据。【强烈建议 中等质量】
冻融胚胎移植周期
在报告玻璃化冷冻治疗的研究时，GDG建议详细说明玻璃化冷冻和/或移植的最低胚胎标准，以及解冻和升温设备或胚胎的选择（例如，随机挑选或根据质量标准选择质量最好的第一个胚胎）。【良好实践点】
GDG建议每个设备冷冻保存一个胚胎，以促进SET的实践和可追溯性。【良好实践点】
冻融卵裂期胚胎
在冻融卵裂期胚胎移植周期中，胚胎标准不应成为选择DET而非eSET的依据。【强烈建议 中等质量】
冻融囊胚期胚胎
在冻融囊胚期胚胎移植周期中，不论囊胚质量如何均应选择SET。【强烈建议 极低质量】
在决定对接受ART治疗的夫妇/个人使用DET而不是eSET时，时差形态动力学或胚胎植入前遗传学检测是否可以作为考虑因素？
时差形态动力学
用于胚胎选择的延时成像参数不应作为选择DET而不是eSET的因素。【强烈建议 极低质量】
植入前遗传学检测
植入前胚胎遗传学检测不应作为选择DET而不是eSET的因素。【强烈建议 极低质量】
在任何接受ART治疗的患者中，考虑到高序列妊娠的风险，是否应该移植两个及以上胚胎？
移植两个以上胚胎
不推荐移植两个及以上的胚胎。【强烈建议 极低质量】
对任何接受ART治疗的患者，考虑到减胎手术风险，是否应该移植两个及以上胚胎，随后进行减胎术？
减胎术
对于在多胚胎移植后怀上高序列多胎（HOM）的患者，可考虑减胎，以降低母体并发症的风险。【条件建议 极低质量】
不建议在多胚胎移植后行减胎术来替代eSET。【强烈建议 极低质量】
考虑到该手术的高风险，GDG 建议不要在多胚胎移植后进行两个以上胚胎的减胎。【良好实践点】
哪些问题对于胚胎移植数量的决策至关重要？应如何与患者讨论？
患者咨询
GDG 强烈建议医护人员与患者讨论与胚胎移植数量有关的一系列问题。主要话题包括：
• 移植大于1个胚胎的医疗、经济、社会和心理后果。
• 患者对家庭建设的愿望。
• 针对具体病例的临床、科学建议。
关于胚胎移植数量的讨论和决策过程的关键因素如下：
• 患者参与，确保决策能同时反映医护人员良好的临床判断和患者的价值观和个人背景。
• 患者夫妇双方的参与。【良好实践点】
讨 论
本文总结了ESHRE关于IVF/ICSI期间移植胚胎数量的指南中提出的35项建议（25项循证建议和10项GPP），说明在决定IVF/ICSI期间移植胚胎数量时应考虑的因素。作为本指南的基础，我们根据 ESHRE 指南的方法进行了广泛而正式的文献检索。GDG 确定了数量有限的随机对照试验（针对不同关键问题的 12 项随机对照试验），大多数干预措施的证据来自队列研究。
为了促进更加个性化的基于证据的决策过程，以实现成功妊娠并最大限度地减少并发症的潜在风险，不同预后因素的影响被逐一修订。没有明确的迹象表明任何单一因素更倾向于选择双胚胎移植（DET）而不是单胚胎移植（eSET）。
由于明显增加了妊娠并发症的风险，在使用供卵、供胚或代孕进行ART治疗时应不惜一切代价避免DET。对于这些情况，强烈建议使用eSET。
由于囊胚具有较高的单卵双胎风险，并且无论胚胎在冷冻保存时的发育阶段或其质量如何，移植两个囊胚后多胎妊娠和并发症的风险都很高，因此囊胚也应该进行SET。
对所有其他治疗方法的实际建议则更为细致，因为在现实生活中，患者是与良好或不良预后相关的各种因素的综合体。然而，科学研究并没有很好地反映临床实际情况，目前很少有研究在真正的多变量回归分析中比较 DET 和 eSET 的疗效。
此外，日常临床实践中经常遇到的复杂环境无法与诊所的治疗政策相分离，因此多变量研究很容易在卵巢刺激、胚胎移植选择和冷冻胚胎移植准备方面出现偏差。
过去失败治疗的次数一直被认为是预后不良的一个预测因素（Templeton等，1996年；Roberts等，2010年）。每个不成功的辅助生殖技术周期都被证明会降低持续着床的几率（Thurin等，2005年）。与没有之前的辅助生殖技术相比，两次不成功的试管婴儿治疗与活产的机会较低有关。
证据表明，如果单独考虑每个因素，DET 与预后不良患者的累积活产率较高无关。然而，在一些特殊病例中，患者存在一些预后不良的因素，包括高龄、胚胎质量差以及之前的 ART 周期没有活产，有时会选择为患者移植两个胚胎。然而，对于考虑选择 DET 的患者，不仅应就治疗成功的几率提供咨询，还应就短期和长期的医疗风险、社会和经济因素提供咨询。这最好是作为共同决策的一部分来进行。
除了就移植一个以上胚胎导致妊娠并发症的风险以及由此产生的多胎妊娠提供咨询外，考虑进行 DET 的患者还应了解，宫外孕的风险会随着移植胚胎数量的增加而增加，最高可达 20 倍左右。无论胚胎的发育阶段或冷冻状态如何，移植两个胚胎与移植一个胚胎相比，宫外孕的风险更高。移植非优质胚胎后，宫外孕的发生率较高。此外，即使在DET后发生单胎妊娠，与SET后单胎妊娠相比，其新生儿死亡的总体风险和低出生体重的风险更高。
指南建议强调，eSET 是实现健康妊娠和最大限度降低多胎妊娠风险的最佳做法（图2）。
（图 2 单胚移植的益处）
结 论
由于没有证据表明eSET的累积活产率低于DET，且已发表的数据清楚地表明DET后的多胎出生率明显超过eSET，因此GDG建议在有多个胚胎时将eSET作为标准建议。