图文详解Tillaux骨折的诊治

图文详解Tillaux骨折的诊治

Tillaux骨折是一种由下胫腓前韧带牵拉引起的胫骨前结节撕脱性骨折，属于关节内骨折。这种骨折在青少年中较为常见，尤其是12-14岁的儿童，因为这个年龄段的儿童骨骼接近成熟，胫骨骺板已部分闭合。Tillaux骨折容易被误诊为单纯的踝关节扭伤，因此正确的诊断和治疗非常重要。本文将详细介绍Tillaux骨折的解剖学基础、发病机制、分类、影像学检查方法和治疗方案。

解剖学基础

下胫腓前联合韧带附着于胫骨前结节（Tillaux/Chaput）及腓骨前结节（wagstaffe/Lefort）。下胫腓前联合韧带提供35%下胫腓联合稳定性，下胫腓前联合韧带的存在可以有效防止距骨外旋。

图2 踝关节前方标本照片和三维计算机断层扫描图像。（1）胫骨前结节，（2）腓骨前结节；下胫腓前韧带（AITFL）胫骨起点（蓝色区域=1）。AITFL止点（红色区域=2）

图3 踝前外侧“三角”区域。A，解剖标本。B，术中视图显示下胫腓前韧带断裂。C，Chaput-Tillaux结节撕脱骨折。Cha=Chaput-Tillaux结节,Wa=Wagstaffe结节,Ta=距骨圆顶,ATF=距腓前韧带。

发病机制

青少年Tillaux 骨折：为Salter-Harris Ⅲ型骺板损伤，累及胫骨前外侧部。通常见于12-14岁儿童，因为这个年龄段的儿童骨骼接近成熟，胫骨骺板已部分闭合；处于内侧骨骺已经闭合，而外侧骨骺尚未闭合的阶段；典型的损伤机制是踝关节内翻，足部偏离中线(旋后外旋)。导致附着在下胫腓前韧带上的胫骨外侧骺板撕脱骨折。

注：胫骨远端骨骺闭合时间：女性 1214 岁，男 1417 岁，整个过程大约历时 18 个月。胫骨远端骺板的中央部分首先闭合，其次是前内侧，然后是内、后侧，最后是外侧。闭合和未闭合骨骺的强度不同，这是影响其骨折线走行模式的重要因素。

图4 儿童骺板损伤Salter-Harris分型示意图

成人Tillaux 骨折：通常成年人骨骺已完全闭合且韧带在发生撕脱前就已断裂，因此较少发生Tillaux骨折。

分类

Tillaux骨折根据骨折形态及与关节面的关系，分为三种类型：

图5 Tillaux骨折分型

影像学检查

Tillaux骨折极易漏诊或误诊为单纯的踝关节扭伤，原因是 Tillaux骨块较小，正位 X线检查时常被腓骨块遮挡以致诊断不清，接诊医师对踝关节解剖结构及对该病的发病机制认识不足也可导致漏诊或误诊。

X线

当有踝关节损伤时，一般会推荐患者行踝关节正侧位X线检查，但常无法明确诊断Tillaux骨折，可以建议加拍踝内外旋 30°~45°斜位X线检查以明确诊断。

图6 一名55岁Weber b腓骨移位骨折患者X线片。注意正位片中的双倍密度（a中的箭头）和侧位片中移位的前部碎片（b）：提示胫骨前部结节移位的骨折

正位、侧位和踝穴位 X 片可发现移位超过 2 mm 的 Tillaux 骨折；但如果移位不大，X 片极易漏诊。

CT平扫及三维重建

CT 检查在Tillaux骨折诊断方面的意义大于普通X线检查，可作为入院时或术前的常规检查，以明确诊断。

图7 CT 评估 Tillaux 骨折及其移位程度（与图7为同一患者），对于移位不大的 Tillaux 骨折更敏感

注：条件允许时应在X线检查与CT检查的基础上加做MRI，以明确韧带损伤。

治疗

骨折块移位≤2 mm 时，通常无需切开手术治疗，石膏或支具固定即可。

手术治疗适用于骨块移位＞2 mm 的患者，术后应进行石膏或支具固定4周并禁止负重行走。

缝合锚钉

适用于Tillaux骨折I型：通过前外侧小切口，将缝合锚钉插入胫骨前结节。将缝合线通过胫下腓韧带（AITFL）纤维，缝合收紧后将撕脱碎片固定至胫骨前结节。

图9 锚钉治疗Tillaux骨折I型案例

图10 一名内旋外旋4期骨折的62岁男子。除了Weber C型腓骨骨折和移位的胫骨后边缘多碎片骨折外，胫骨前边缘还有一个撕脱碎片。后外侧入路行腓骨及后踝手术后，通过胫骨前结节正上方的一个小的前外侧入路，将缝合锚置入胫骨骨折断端。缝合线穿过胫腓骨前下韧带（AITFL）的纤维，当缝合线收紧时，撕脱的碎片被拉到胫骨前结节

张力带固定

Chaput结节骨折复位后，两根平行克氏针固定，同时胫骨侧固定螺钉一枚，不锈钢丝以8字形的方式绕在螺丝和克氏针上。

图11 克氏针张力带技术治疗Tillaux骨折示意图：在复位Tillaux骨折后，用两根克氏针固定，钢丝以“8”字方式缠绕在螺钉和克氏针上

图12 克氏针张力带技术治疗Tillaux骨折案例

螺钉固定

在直视胫骨前缘关表面的情况下，如果骨折块足够大，克氏针临时固定后用2.7 mm的皮质螺钉进行固定，必要时可使用垫片。骨折复位固定后，采用外旋或拉试验检测联合稳定性。通常，所有骨折固定后，踝关节初步稳定，如果联合不稳定，必要时可辅助下胫腓螺钉。

图13 螺钉治疗Tillaux骨折案例

图14 一名37岁女性在滑雪时左脚踝受伤，X线示Tillaux骨折。CT显示碎片位移大于2mm。前外侧入路切开复位和4mm拉力螺钉内固定

钢板固定

图15 钢板治疗Tillaux骨折3型的案例，Tillaux骨折累及关节面且关节面存在压缩，关节面复位后钢板支撑固定，必要时植骨

图16 一名55岁男子一次机动车事故后三维CT示胫骨前部骨折伴前板嵌塞。术中将前皮质掀开，胫骨关节面轻轻地翘拨复位。留下的骨缺损缺损，可由胫骨骨骺或同种异体骨填充。前皮质放回原处，用克氏针临时固定。用微型钢板固定。由于骨折线向中间延伸，增加了第二块微型钢板固定。术中及一年后复查X线片非常好

关节镜下复位固定

与传统的开放式手术相比，关节镜手术是一种更准确、更快的方法，出血更少，并发症更少，恢复时间更短。

图17 在成人胫骨前外侧孤立性嵌塞性骨折的病例中，可以进行关节镜辅助复位和经皮微创螺钉固定。a冠状CT扫描显示胫骨远端的前外侧嵌塞。b从前内侧门可见的前外侧嵌塞的关节镜视图。c在关节镜和透视控制下，嵌塞逐渐达到关节水平。插入经皮螺钉以支撑前外侧碎片。e术后外侧视图显示胫骨前边缘一致

图18 一名26岁的女性患者在脚踝扭伤20小时后入院。CT示左踝Tillax-Chaput骨折。用踝关节镜完成骨折闭合复位内固定。术中发现胫腓骨前韧带完好无损。骨折碎片移位，关节面不平整。给予镜下骨折复位后，使用一个3.0mm双向压缩空心螺钉固定

青少年Tillaux骨折的治疗

青少年Tillaux 骨折：为Salter-Harris Ⅲ型骺板损伤，累及胫骨前外侧部。通常见于12-14岁儿童，因为这个年龄段的儿童骨骼接近成熟，胫骨骺板已部分闭合；处于内侧骨骺已经闭合，而外侧骨骺尚未闭合的阶段；典型的损伤机制是踝关节内翻，足部偏离中线(旋后外旋)。导致附着在下胫腓前韧带上的胫骨外侧骺板撕脱骨折。

图19 一名12岁女孩，右侧Tillax骨折、腓骨远端骨折和内踝骨折，X线示踝内侧间隙加宽（箭头）。b轴位CT切片显示Tillax碎片移位8mm，腓骨切迹正常。c冠状位CT扫描显示脚踝内侧间隙变宽。治疗12个月后复查X片显示术后内侧关节间隙立即完全缩小

图20 青少年Tillaux 骨折螺钉固定示意图

图21 一名15岁男孩的Tillaux骨折（典型前外侧Salter–Harris 3骨骺骨折）：切开复位并通过垂直于骨骺骨折并平行于骨骺板引入的压缩螺钉进行固定

一些作者建议将螺钉向干骺端倾斜放置，以实现最大限度的压缩，因为穿过部分闭合的骨骺板不会导致不对称生长。

图22 骨折块较大时可以采用两枚螺钉固定