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一文掌握！肱骨近端骨折：影像学、分型、治疗选择及并发症

创作时间:

作者:

@小白创作中心

一文掌握！肱骨近端骨折：影像学、分型、治疗选择及并发症

引用

来源

http://www.360doc.com/content/24/0407/11/54109053_1119663429.shtml

肱骨近端骨折是一类临床常见的骨折类型，其发病率仅次于腕关节和髋关节。鉴于我国人口基数大，罹患此类疾病的患者人数较多。因此，本文整理了肱骨近端骨折的临床表现、影像学检查、骨折分型、保守治疗、手术治疗、并发症相关知识，以帮助骨科医生熟悉治疗要点、正确处理这类损伤。

外科解剖

肱骨近端解剖特点

肱骨头关节面呈半圆型
前外为大小两结节
大结节靠外，其下为大结节嵴
小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴

后倾角与颈干角

肩袖的组成

冈上肌、冈下肌、小圆肌穿插附着于大结节，可从后上方牵拉骨折块。肩胛下肌附着于小结节，可向内侧牵拉骨折块
肩袖中以冈上肌的血运最重要，冈上肌腱与肱骨大结节相连处血运较差，称危险地带，损伤后较难愈合

腋神经及其走行

发自臂丛后束，穿过四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支分布三角肌、小圆肌（肌支）
余部纤维自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤，称为臂外侧上皮神经（皮支）
肩峰前下缘至腋神经的平均距离5-7cm
损伤后：
感觉：三角肌表面皮肤感觉障碍，肩部、臂感觉障碍
运动：三角肌麻痹、萎缩，肩外展功能障碍

肱骨近端的供血

影像学检查的选择？

X线片

清晰、准确的X线片对肩部创伤诊断有重要意义，可以帮助判断骨折的部位、移位程度及骨折脱位的方向。

图1 肱骨近端创伤系列X线片的拍摄方法

在正位X线片中，可清晰地显示关节间隙，肩盂前后缘完全重叠。当肩关节发生脱位时，则正常肩关节间隙消失，肱骨头与肩胛盂重叠。当发生外科颈骨折时，肩关节正位片不能充分反映骨折移位的方向，造成错误印象，导致治疗选择不正确。对于骨折畸形愈合或其他陈旧病变，须在前后位测量颈干角（解剖颈的垂直线与肱骨干中心线的夹角）。投照时肩关节应处于旋转中立位，外旋时颈干角减小，内旋时颈干角增大（图2）。

图2 肩胛骨正位X线片
在侧位X线片中，可清晰地显示外科颈骨折成角，大、小结节骨折及肩关节前后脱位。对于肱骨近端骨折，只有在肩胛骨正、侧位才可清楚地判断其移位或成角的方向和大小（图3）。
图3 肩胛骨侧位X线片
腋位X线片可清晰地显示盂肱关系，准确诊断肩关节后脱位，大小结节骨折的移位方向和程度、盂缘骨折及肱骨头骨折（图4）。对于损伤患者，因疼痛导致肩关节外展明显受限，可按改良腋位法投照，即Velpeau位：患者呈站立位，上半身向后倾斜约30°，使X线片束从上向下垂直投照。
图4 肩脾骨腋位X线片

CT影像

对于复杂的肱骨近端骨折，创伤系列的X线片可以提供更准确的信息，在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面很有帮助。

MRI检查

MRI检查对于软组织损伤的诊断有明确意义，尤其肩袖、肱二头肌腱及盂缘的损伤。

Neer分型、Hertel分型

肱骨近端骨折较为复杂，其中大部分为无移位或轻微移位骨折，与移位骨折的治疗及预后有明显不同，因此准确分型非常重要（图5）。
图5 Neer分型

一部分骨折：无移位或轻微移位（四个解剖部位之间相互移位小于1cm或成角小于45°）；
两部分骨折：仅有一个部位骨折并且移位；
三部分骨折：有两个部分骨折并且移位；
四部分骨折：肱骨近端四个解剖部位均发生骨折移位。
同时，Neer分型也强调了骨折脱位、肱骨头压缩骨折、肱骨头劈裂骨折。

此外，值得关注的是，在Hertel的分型中，作者指出，肱骨头骨折向后内侧干骺端延伸的长度＜8cm，胫骨干骨折移位＞2cm造成内侧软组织合页的完整性破坏，以及解剖颈骨折，是导致出现肱骨头缺血坏死的高危因素。在病例中，如果这三个因素同时存在，97%的患者会发生缺血坏死（图6）。
图6 12个问题及基于此建立的Hertel分型

保守治疗

作为一名骨科医生，我们应时刻牢记，大多数肱骨近端骨折是不需要外科手术干预的。所以，在我们拿起手术刀之前，应慎之又慎，严格把握手术适应证。

无移位或轻微移位的骨折（即一部分骨折）

无论骨折线有多少。一般保守治疗可取得满意结果，即颈腕吊带制动及早期功能锻炼。我们认为在治疗中要明确骨折的稳定性，以免造成骨折进一步移位。

稳定骨折

骨折后骨折端在旋转过程中无异常活动，远、近端可作为整体共同旋转，多为骨折端嵌插或线形骨折。对此类骨折，采用简单的颈腕吊带制动即可。当伤后2周，疼痛及肿胀等症状明显好转时，即可开始功能锻炼(图7)。
图7 外展嵌插稳定骨折

功能锻炼(含手术后)

早期锻炼时应尽量减轻疼痛，消除疑虑。目前常用的功能锻炼分为三个阶段，即被动功能锻炼、主动功能锻炼及加强活动范围和力量锻炼。

不同分型下的治疗选择

两部分大结节骨折

两部分大结节骨折约占两部分骨折的18%。根据Neer分类标准，当移位>1 cm时即应手术。但目前认为，大结节骨折不同于其他部位骨折，移位时容易引起症状，当移位>5 mm时即应手术，甚至有学者认为大结节骨折块移位超过3 mm时就有手术指征。

笔者认为，如患者年轻，生活要求较高，经常从事过头活动，或者是体育运动爱好者等，则应偏重于手术治疗;对高龄患者，合并内科情况时手术风险较高，日常活动较少，对没有运动要求的患者，则可倾向于保守治疗。

经骨髓道缝合

该方法主要利用张力带技术。优点在于组织破坏较小，最大程度地保护血运，花费少，以及避免金属内固定物留置体内引发的问题等。

缝合锚钉固定技术

利用缝合锚钉对骨折块进行固定。

空心螺钉固定

从生物力学分析，利用上肢空心螺钉对骨折块进行固定是最为稳定的，但其前提是大结节为一个较完整的骨折块。

锁定接骨板固定

有一些两部分大结节折，在肱骨近端颈干之间也存在骨折，但彼此之间没有明显移位，仅大结节发生显著的移位。对这种骨折，如果仅按上述方法对大结节进行切开复位固定，由于肱骨头与骨干之间存在的骨折，仍无法使患者术后即刻进行功能锻炼。在这种情况下，我们建议在复位大结节骨折的同时，利用锁定接骨板对颈干之间的骨折进行同期固定，以便开展早期功能锻炼(图8)。
图8 利用锁定接骨板固定的病例。A.颈于之间存在骨折线的两部分大结节骨折;B.复位大结节后用锁定接骨板固定

两部分小结节骨折

单纯两部分小结节骨折很少见，常合并肩关节后脱位。除了肩关节前方受到直接暴力外，电击及痉挛震颤也是常见的致伤原因。临床检查发现肩关节外旋受限时，应怀疑后脱位。标准创伤系列X线片及CT检查有助于诊断。

两部分外科颈骨折

两部分外科颈骨折呈两极分化的状态，一类患者群为年轻男性、高能量损伤。此类患者的骨质良好，并且能积极地配合术后康复训练，医生往往采用切开复位内固定对其进行冶疗;另一类人群为老年女性患者，低能量损伤，其发生与绝经后的骨质疏松有关，并且由于主、客观因素，造成术后康复的配合程度较差。对这类患者须要具体情况具体分析。有些患者可以选择保守治疗，虽然最终的功能较差，但患者对结果可以接受，另一些患者由于骨质堪忧，内固定很难达到理想的稳定性，甚至可以采用人工关节置换进行治疗。青少年两部分外科颈骨折的发生率也较高，多为SalterHarris I型损伤。

经皮穿针固定

笔者认为经皮穿针固定的适应证包括:①青少年骨近端Salter-Harris I型损伤。此类患者由于肱骨近端与眩骨头之间的骨折线尚未闭合(通常骨闭合的年龄为17~20岁)，采用其他内固定方式均会严重破坏患者的进一步生长能力，因此，我们认为是采用闭合穿针是最适宜此损伤类型。②骨质良好的成人患者骨折类型主要为两部分外科颈骨折，也可包括存在外科颈骨干嵌插骨折的两部分大结节骨折和外展嵌插四部分骨折。

髓内针

髓内针较适合于两部分外科颈骨折的患者，尤其是低位骨折(骨折线所在水平较外科颈偏低)、累及节段较长(从外科颈向远端延及肱骨干偏远的水平)、骨干部分多节段或皮质较为粉碎的骨折类型。

锁定接骨板

由于其角度稳定性的特点克服了传统接骨板的不足，因而成为切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的首选。

三部分骨折

对于三部分骨折，保守治疗的效果较差。我们认为利用更为稳定的内固定材料，结合规范的手术操作技术，应该是大多数三部分骨折患者的临床首选。

切开复位锁定接骨板固定

对于典型的三部分骨折及四部分骨折，通过闭合方法或小切口辅助方法得到满意复位的可能性极小，因此也不适于经皮穿针固定。对于较年轻、骨质情况良好的三部分骨折和四部分骨折患者，若术中可以达到良好的复位，切开复位内固定是较适宜的方法。对闭合复位不能获得成功、不稳定骨折、严重粉碎性骨折或经皮穿针固定不满意者，可采用切开复位内固定。闭合复位不成功的常见原因是肱二头肌长头肌腱、肌肉和骨膜等软组织嵌入骨折端。因此，大多数肱骨近端三部分骨折是使用锁定接骨板的合适病例。当患者为骨未闭的青少年患者，以及骨质极度疏松的高龄患者，即使采用锁定接骨板仍无法提供足够的稳定性时，则须要考虑其他治疗方法。

人工关节置换

对于年龄较大、骨质疏松较严重、骨折粉碎严重的三部分骨折和四部分骨折以及骨折脱位患者，适于进行人工肩关节置换。

四部分骨折

外展嵌插四部分骨折

Brookes曾发现发生该类型骨折后，肱骨头骨折向远端肱骨干嵌插，后方骨膜得以完整保留，此时后内侧血管束与弓形动脉之间可形成交通支来灌注肱骨头，以确保骨折血运。因此，其预后较一般的四部分骨折要理想得多。目前的治疗趋势认为对于年轻、骨质良好的此类骨折患者采用切开复位接骨板内固定的手术方法，可取得较好的治疗效果。但对于骨质疏松的老年患者，也可首选人工关节置换。

解剖颈骨折、肱骨头劈裂骨折与压缩骨折

解剖颈骨折

此类骨折罕见，通过X线平片很难诊断，必须结合CT。骨折后，肱骨头部分很小，且主要位于关节内，闭合复位很难成功，保守治疗结果很差。对于年轻患者，一般建议尝试采用切开复位内固定。对于年龄较大的患者，应行一期人工关节置换。因其发生率较低，文献中关于此类骨折的报道亦很少(图9)。
图9 解剖颈骨折。A.改良位X线片。B.侧位线片。C.CT横断扫描

肱骨头劈裂和压缩骨折

肱骨头压缩骨折常合并于肩关节脱位中，尤其是后脱位常见。

当压20%时可保守治疗。肩关节脱位复位后，压缩处不做特殊处理。
当压缩在20%~45%且同时合并肩关节后脱位时，可采用改良的McLaughlin手术。将小结节截骨，移至骨缺损处，用螺钉固定。
当压缩45%时，建议人工关节置换。
肱骨头劈裂骨折常合并外科颈骨折或大、小结节骨折，仅对年轻、骨质良好的患者可行切开复位内固定，但手术较困难且预后较差。一般建议人工关节置换(图10)。
图10 头劈裂型骨折