原发性肝癌外科治疗新进展：从术前评估到围手术期管理
原发性肝癌外科治疗新进展：从术前评估到围手术期管理
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤，对人类生命和健康构成了严重威胁。手术治疗作为主要治疗方法之一，近年来不断取得了各种创新性突破，包括肝癌术前评估体系、外科手术技术、创新临床研究等。同时，靶向和免疫治疗的出现，推动了诸如辅助疗法、新辅助疗法和转化疗法等新型手术策略的不断涌现。
复旦大学附属中山医院周俭研究团队在hLife上发表了题为“Recent advances in surgical management strategies for hepatocellular carcinoma”的综述文章（图1），对术前评估、治疗技术、围手术期策略及创新临床试验在肝癌外科领域的最新进展进行阐释，并综述了HCC临床实践中的挑战，强调了外科治疗创新和系统治疗的贡献。
图1 论文标题及作者信息
HCC的分期系统主要包括BCLC分期系统、肝癌TNM分期和中国肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging, CNLC）等。其中CNLC分期在不同阶段建议更积极的多模式联合治疗（图2），但仍需更多的临床试验证据支持。
图2 中国原发性肝癌临床分期
作为肝癌术前评估的手段之一，三维可视化技术（3DVT）可以实现精确的三维重建，有助于迅速明确肝内管道的分布走行，为术前诊断、手术规划和方法选择提供临床决策支持。基于3DVT获得的三维结果，3D打印可以生成个性化模型，进一步提升手术的精准和安全性。而基于人工智能的放射组学则显著提升对安全肝切除体积的预测准确率，显著减少肝切除术后肝衰竭的发生。
近年来，肝癌外科治疗新技术不断发展，如吲哚菁绿（ICG）引导的腹腔镜肝切除术和机器人辅助腹腔镜肝切除术，有助于识别微小病变和减少手术创伤。对于部分余肝体积不足的肝癌患者，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）及其多种改良方式（如经肝动脉栓塞-挽救性ALPPS（图3）、微波消融ALPPS等），有效提高了肿瘤切除率和手术安全性。
图3 经肝动脉栓塞-挽救性ALPPS术示意图
目前移植外科领域已相继开展了废弃肝肝移植、多米诺肝移植、双供肝肝移植（图4）等肝移植新技术，扩大了供体池并提升肝癌外科治疗疗效。
图4 “亲属肝＋废弃肝”双供肝肝移植示意图
尽管手术切除仍然是肝癌患者的重要治疗选择，但增加转化、新辅助或辅助治疗策略被认为有可能增加手术候选患者的比例并改善长期预后。由此系统治疗和局部治疗在HCC的围手术期治疗中已经显示出独特的益处。随着创新临床试验的探索和围手术期治疗理念的更新，未来HCC的整体治疗模式可能会发生革命性的变化。在合适的HCC人群中应用围手术期治疗仍然是一个亟待解决的问题。因此，有必要确定有效且易于使用的疗效预测生物标志物或放射组学特征，以促进HCC的个性化和精确的围手术期治疗。但对于各种治疗策略的综合选择，还需要更多的临床研究加以验证。
总之，原发性肝癌的外科治疗目前正朝着微创和精准的方向发展。近年来人工智能、技术创新、治疗理念、临床试验等方面的共同进步，能更加有效地指导HCC手术的临床实践，最终改善肝癌患者的生存预后。
参考文献：
Ding ZB, Shi YH, Chen JF, et al. Recent advances in surgical management strategies for hepatocellular carcinoma.hLife2024; 2: 439–453.