《糖尿病足综合诊治》
《糖尿病足综合诊治》
第五节
病情评估及分级
一、Fontaine分期法
糖尿病足周围血管病变按照Fontaine分期法划分为4个阶段：第1阶段无临床症状的阻塞性动脉病变；第2阶段间歇性跛行；第3阶段缺血性静息性疼痛；第4阶段为溃疡或坏疽。
二、奚氏临床新分类法
单纯按照Fontaine分类法对糖尿病患者的周围血管病变进行分类不够精确，因为有时患者有严重缺血同时有周围神经病变，可能并无症状。因此，我国奚九一教授根据糖尿病患者皮肤、神经、肌腱、血管及趾骨等组织的不同病变，将其分为5型，被称为奚氏临床新分类法：
1.皮肤变性皮损型
表现为水疱、湿糜或浅溃、皲裂、鳞痂、跖疣或胼胝性溃疡、甲癣。
2.肌腱筋膜变性坏死型（筋疽）
①急性发作期：患足呈实性巨趾肿胀，张力较高，无波动感；局部色红、灼热，逐渐出现皮下积液；切开或破溃后，有不同程度的肌腱变性、水肿、坏死，病变肌腱呈帚状松散，坏死液化后形似败絮，形成窦道；大量稀薄棕褐色秽臭液体溢出，创面及周围组织红肿。病情发展急骤，有明显炎性反应，可迅速蔓延全足及小腿。高龄有心、脑、肾等并发症者可危及生命。
②好转恢复期：经积极治疗后，局部坏死肌腱清除，肿胀消退，肉芽组织生长，色泽红润，创面、窦道逐渐愈合。
3.血管闭塞缺血性坏死型
①趾端浅瘀症：皮肤毛细血管痉挛，两足趾对称性或多个趾面，散见细小花絮状紫纹或轻度淤血，指压可褪色，但回流缓慢，渐呈茧壳状分离脱落。如无继发感染，一般不致形成溃疡。胫后及足背动脉搏动减弱或正常，下肢抬高苍白试验阴性或弱阳性。
②肢体血管闭塞坏死症：大、中血管硬化狭窄、闭塞肢端缺血征明显，如趾跖苍白、发绀，趾端呈干性坏死；伴间歇性跛行，静息痛剧烈，大动脉可闻及吹风样杂音，足背及胫后动脉搏动消失，下肢抬高苍白试验强阳性。
4.末梢神经变性麻痹型
①寒痹症：足趾、跖踝麻木或刺痛、发凉对称性双足感觉障碍，或有单个肢体疼痛感觉明显者；患足掌踏地均有踩棉絮感；少数有肢冷、畏寒；足背动脉及胫后动脉搏动存在，下肢抬高苍白试验阴性。
②热痹症（灼热性肢痛症）：患肢有烧灼性疼痛，伴放射痛，夜间加剧。肢体触觉敏感，肢端无明显缺血性体征，足背动脉、胫后动脉搏动较亢进。
5.趾跖骨变性萎缩型
①趾骨萎缩症（骨萎）：趾骨吸收，萎缩畸形，肢端畏寒，足背动脉、胫后动脉搏动存在。
②趾骨骨髓炎（骨痹）：多由糖尿病足坏疽感染引起趾骨骨髓炎。
三、Wagner分级法
根据病情的严重程度对糖尿病足进行分级，最经典的是Wagner分级法：
①0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。
②1级：足皮肤表面溃疡，好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。无感染征象，突出表现为神经性溃疡。
③2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织炎，无深部脓肿或骨感染，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡常合并软组织炎，无脓肿或骨感染。
④3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。
⑤4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变，没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变，坏死组织的表面可有感染。
⑥5级：全部坏疽。
Wagner分级在临床上常用于指导制订治疗方案，0～2级进行保守治疗，3级患者在保守治疗的基础上进行清创，4级以上患者只能进行截肢（趾）处理。
四、李仕明分级方法
李仕明教授根据病变程度并参照国外标准，把糖尿病足分为6级，被称为李仕明分级法：
①0级：皮肤无开放性病灶，表现为肢端供血不足，皮肤凉、发绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失、肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。
②1级：肢端皮肤有开放性病灶，水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。
③2级：感染病灶已侵犯肌肉深部组织。常有轻度蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾皮肤局灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
④3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓肿，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾（指）干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。
⑤4级：严重感染及造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节病变，或已形成假关节、夏科关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
⑥5级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节和小腿。
五、Texas分级法
美国Texas大学糖尿病足分类方法（简称Texas分级法，见表5-5-1）评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，共有16种情况，从纵横两面来进行分类，考虑了病因与程度两方面因素，注意到即便是在溃疡前也可出现感染和缺血。分级的程度从1～4级逐渐加深，而分期指的是溃疡的原因。运用该分类方法进行溃疡分类时需要把分级与分期相结合，如患者溃疡为1级A期则为高危患者，2级B期则是有感染的浅溃疡。但Texas分级法是基于灌注、范围、深度、感染及感觉进行细分等级，因分级复杂而临床较少应用，适用于科研，尤其在判断预后方面优于Wagner分级系统。
表5-5-1 Texas大学糖尿病足分级分期方法
六、DUSS评分系统
德国蒂宾根大学Beckert等提出了根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新的糖尿病足溃疡严重程度评分（DUSS）系统，能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。
DUSS评分系统主要通过4项临床指标评分：是否可触及足动脉搏动（有为0分，无为1分）；溃疡是否深达足面（否为0分，是为1分）；溃疡的位置（足趾为0分，其他部分为1分）；是否为多发溃疡（否为0分，是为1分）。
该评分的最高理论评分为4分，且总分值越高，溃疡程度越重。0分的溃疡愈合率显著增高，高分者溃疡愈合率低，截肢率高；得分相同的不同亚组患者，溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示，得分每升高1分，溃疡愈合率降低35%；同样，得分越高，初始溃疡面积越大，溃疡病史越长，需要住院或手术治疗的可能性就越大。该评分系统简单实用、易于操作，对糖尿病足溃疡患者的预后有一定的预测价值，但不能进行量化评价，对后续的治疗指导比较粗糙，仍需进一步临床验证。
七、Edmonds和Foster简单分级系统
Edmonds和Foster简单分级系统由Edmonds和Foster建立，该分级系统是在区分神经性病变和神经-缺血性病变基础上进行的，可依此分级系统选择治疗方法。分级标准：一级为低危人群，无神经病变和血管病变；二级为高危人群，有神经或者血管病变，加上胼胝、水肿和足畸形等危险因素。三级为溃疡形成；四级为足感染；五级为坏疽；六级为无法挽回的足病。该分级系统完全基于足病的自然病程，有利于根据患者危险程度制订管理及预防措施，进行分层管理。
八、S（AD）SAD分级系统
为适应繁忙的临床工作，Macfarllane等人提出了S（AD）SAD分级系统，S（AD）SAD分别代表5个参数：size即大小（area-面积and depth-深度）；sepsis即脓毒症；arteriopathy即动脉病变；denervation即周围神经病变。S（AD）SAD分级不需要专业技术即可进行，最高分15分，它同时考虑了缺血、周围神经病变、感染等对足溃疡的影响，而且和Texas分级不同，还将这些参数进行了细分，赋值如下：
（1）面积：
无皮肤破损，0分；＜1cm，1分；1～3cm，2分；＞3cm，3分。
（2）深度：
无破损，0分；表浅溃疡，1分；累及肌腱、关节囊、骨膜，2分；累及骨或关节，3分。
（3）脓毒症：
无，0分；表面的，1分；蜂窝织炎，2分；骨髓炎，3分。
（4）动脉病变：
足背动脉搏动存在，0分；足背动脉搏动减弱或一侧消失，1分；双侧足背动脉搏动消失，2分；坏疽，3分。
（5）周围神经病变（PN）：
针刺感存在、减弱、消失，分别为0、1、2分；夏科关节病3分。
九、DEPA评分系统
约旦Jordan大学医院足科在2004年提出了DEPA评分系统。DEPA代表四个参数，分别是：the depth of the ulcer（D）；the extent of bacterial colonization（E）；the phase of ulcer he aling（P）；the associated underlying etiology（A）。各参数赋值如下：
①深度：皮肤层，1分；软组织层，2分；深及骨头，3分。
②细菌定植程度：污染，1分；感染，2分；感染坏死，3分。
③溃疡状态：肉芽生长，1分；炎症反应，2分；不愈合，3分。
④相关病因：PN，1分，骨畸形，2分；缺血，3分。
将4个评分加起来再对溃疡进行分级：＜6分为低级，7～9分为中级，10～12分或湿性坏疽为高级。该分级先对溃疡进行评分，再对溃疡分级，从而预测预后，采取相应的治疗，这是以前各种分级标准没有的。作者认为DEPA比Texas能更好地预测患者预后。6分以下的患者有较好的预后，愈合需4～6周；10分或更高的患者，只有15%的患者可能在20周内完全愈合，截肢比长时间非手术治疗好；7～10分的患者可进行非手术治疗，预后较好。
十、PEDIS分级系统
PEDIS分级系统是国际糖尿病足病工作组为实验研究而提出的一种糖尿病足分级方法，P、E、D、I、S分别为灌注（perfusion）、大小（extent）、深度（depth）、感染（infection）、感觉（sensation）的英文单词首字母。PEDIS分级在感染和缺血的描述上客观准确，但过于分散，且未对溃疡大小进行分级，如能将这个方面总结起来进行再分级则更有利于我们对糖尿病足患者进行对比研究。各参数赋值如下：
（1）血流灌注：
1级无周围血管病变（PVD）症状和体征，足背动脉搏动可触及或踝肱指数（ABI）0.9～1.1；或趾肱指数（TBI）＞0.6；或经皮氧分压（TCPO2）＞60mmHg。
2级有PVD症状，但无严重缺血，ABI＜0.9但踝部收缩压＞50mmHg；或TBI＜0.6，但足趾收缩压＞30mmHg；或TCPO230～60mmHg；
3级有严重肢体缺血，踝部收缩压＜50mmHg；足趾收缩压＜30mmHg；或TCPO2＜30mmHg。
（2）溃疡大小：
可通过创面两最大垂直径的乘积来计算。
（3）深度：
1级，无感染；
2级，深及真皮至皮下组织；
3级，足的全层，包括足和（或）关节。
（4）感染：
1级，无感染；
2级，感染到皮肤和皮下组织（最少有以下中的两项：水肿或硬结、围绕溃疡的红斑在0.5～2cm、局部压痛、局部皮温高、脓性分泌物）；
3级，红斑＞2cm，加以上感染征象中的任一项；或感染比皮肤或皮下组织深；
4级，有全身症状的足感染。
（5）感觉：
1级，无感觉缺失；
2级，保护性感觉缺失。
十一、Strauss分级系统
Strauss认为以前的分级没有一种是理想的，故而提出了Strauss分级系统，并认为该分级不仅可用于糖尿病足分级，也可用于其他伤口的评分。该分级总分12分，共4项参数：
①伤口外观：发红，2分；苍白、发黄，1分；变黑，0分。
②伤口大小：小于患者大拇指大小，2分；拇指到拳头大小，1分；比拳头还大，0分。
③深度：皮肤或皮下组织，2分；肌肉或肌腱，1分；骨头或关节，0分。
④微生物：微生物定植，2分；蜂窝织炎，1分；多普勒单相波形或没有搏动，0分。
Strauss根据总分将伤口分成3种：8～10分正常；4～7分为问题伤口，需行清创、制动、高压氧等治疗，及时正确的治疗80%可以取得较好的疗效；0～3分是无效伤口，几乎都需要截肢。
（张望德 马立人）
本文原文来自张月网站