儿科医生教你通过观察孩子的手指，判断孩子是否健康

儿科医生教你通过观察孩子的手指，判断孩子是否健康

在临床工作中，医生可能会自觉或不自觉地通过手指的变化来发掘疾病的诊断线索。本文将介绍多种与手指相关的医学症状，包括杵状指、灰指甲、川崎病的手部变化等，并解释这些症状可能对应的疾病。

杵状指

什么是杵状指？

杵状指（如下图1所示）是手指末端指骨软组织的球状均匀肿胀，随后指甲和甲床之间的正常角度丧失。杵状指与各种潜在的肺部、心血管、肿瘤、感染、肝胆、纵膈、内分泌、胃肠道疾病和艾滋病等有关。但是到目前为止导致杵状指的确切机制仍不清楚。

杵状指可以是特发性的或继发于各种器官系统疾病。特发性或原发性杵状指包括厚皮性骨膜炎、家族性杵状指和肥厚性骨关节病等[1]。儿童多见于紫绀型先天性心脏病、右向左分流心脏病、细菌性心内膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。杵状指在成人有时是副肿瘤综合征的一个表现，最常与非小细胞肺癌相关。

图1 杵状指

杵状指有哪些表现？

观察远端手指的轮廓时，近端甲皱襞与指甲板所成的罗维朋角（Lovibond角）（如图2）通常小于或等于160°。在杵状指中，随着杵状指的严重程度增加，角度增加。如果角度大于180°，则存在明确的杵状指。160°-180°之间的角度属于灰色区域，可能表示杵状指或假杵状现象的早期阶段[2]。

图2 杵状指的罗维朋角

此外杵状指还会出现Schamroth征：当拇指指间关节的背表面相对时形成的菱形消失（如下图3所示）[3]。

图3 Schamroth征（左：相对拇指之间的正常空间；右：由于杵状指导致菱形消失。）

真菌感染的灰指甲

真菌感染可致灰指甲表现（如下图4），临床上称甲癣，中医称之为“灰指甲”、“鹅爪风”等。引起本病的致病真菌有皮肤癣菌、酵母、酵母样菌和念珠菌等。

图4 指甲受累的慢性皮肤黏膜念珠菌病

儿童川崎病所致的手部变化

川崎病的诊断缺乏“金标准”，完全是根据患儿的临床表现做出判断。典型川崎病的主要临床表现中，约93%的患者指趾端充血和硬肿，有时伴有疼痛，往往持续1～3d，热退后1～3周（恢复期）指趾端常有膜状脱皮（如下图5示）[4]，发热后1～2个月指趾甲可以见到小的横槽（Beau’s线）。

图5 典型川崎病的手指膜状脱皮

手足口病所致的手部变化

手足口病由肠道病毒引起，主要包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒71型等，重症及死亡病例多由肠道病毒71型所致。在临床症状出疹期时主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹，皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒。在皮疹恢复期时不结痂、不留疤，部分手足口病例（多见于柯萨奇A6、柯萨奇A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状（如下图6）。

图6 左图为手足口病出诊期手心皮疹；右图为手足口病恢复期脱甲症

甲下色素痣

甲下色素痣是发生在甲母质及甲板部位的良性色素痣（有时又称甲黑线）（如下图7示），多见于儿童和青少年，临床以颜色均一、界限清楚的甲黑线或弥漫性黑甲为主要表现，其组织病理特征多为交界痣。

有学者建议[6]：**对于<20岁的甲黑线患者通常不必活检，仅需长期观察随访；**对于20～30岁之间的甲黑线患者应在充分分析其临床特点的基础上进行活检；而对于30岁后出现的甲黑线，通常代表早期甲下黑素瘤，应予以扩大切除治疗。

图7 左图为甲黑线，右图为弥漫性甲下痣

马凡氏综合征蜘蛛手

1986年1月24日，美国著名的排球运动员海曼在球场上突然倒下，在送往医院的途中心脏停止跳动，经诊断，海曼有可能死于马凡氏综合征引发的心血管疾病。马凡氏综合征临床表现中的骨骼肌肉系统异常：主要有四肢细长，蜘蛛指趾（如下图8所示），双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，上半身比下半身长；韧带、肌腱及关节囊伸长、松弛，关节过度伸展。80％的患者伴有先天性心血管畸形[7]。

图8 马凡氏综合征蜘蛛手

波兰综合征畸形手指

波兰综合征（Poland综合征）是一种特征为单侧胸肌先天性发育不良或缺失并伴发同侧手指并指的先天性缺陷症（如下图9）。男多于女，多发于右侧。

图9 波兰综合征手指畸形

18三体综合征特殊手势

18三体综合征又称为爱德华氏综合征，是多了一条18号染色体所引起的染色体异常疾病，除了相应的症状外，手的姿式是本病的特征性表现：手指屈曲，拇指、中指及食指紧收，食指压在中指上，小指压在无名指上，手指不易伸直。（如下图10-11所示）

图10-11 18三体综合征的特征性手指姿态

甲下碎片状出血

碎片出血是甲床远端毛细血管循环出血所致，与以下情况有关：细菌性心内膜炎、创伤、二尖瓣狭窄、血管炎、肝硬化、坏血病、慢性肾小球肾炎等。

图12 裂片形出血

雷诺现象

雷诺现象最早由Maurice Raynaud于1862年描述，指的是外周动脉和小动脉的短暂性血管痉挛，通常会导致受影响区域的颜色变化。最初是动脉和小动脉血管痉挛导致苍白（白色），随后由于毛细血管扩张和静脉淤滞发绀（蓝色），并伴有持续的动脉和小动脉血管痉挛，然后动脉和小动脉扩张，导致血流快速恢复（红色，反应性充血）[8]。（如下图13所示）

图13 雷诺现象显示色差的分界

雷诺现象可以是原发性的，也可以是继发性的，结缔组织疾病是继发性雷诺现象的最常见原因。原发性雷诺现象很少导致重大问题，通常不需要药物治疗。相反，继发性雷诺现象，尤其硬皮病时，往往会导致不可逆的手指缺血，导致手指溃疡甚至手指截肢。冷暴露是90%的原发性雷诺现象和继发性雷诺现象患者的触发因素。

指甲的点状凹陷

指甲上小的点状凹陷或“甲板凹点”（如下图14）是由远端甲基质炎症引起，最常见与银屑病相关。

图14 银屑病患者指甲点状凹陷

匙状甲

匙状甲又称为反甲，其表现为指甲中间凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，整片指甲变成平坦或匙状（如下图15）。常见于缺铁性贫血、梅毒、甲状腺障碍等等。

图15 匙状甲

黄甲

肥厚的黄色指甲是黄甲综合征的三联征之一，其余两个症状系淋巴水肿，顽固的胸腔积液。多见于成人与老年人，但可起病于任何年龄。

图16 黄甲症

林赛氏指甲

林赛氏（Lindsay）指甲（又称为半截甲）是指甲一种特异的表现，指甲近心端出现发白，而远心端出现发红（如下图17所示）。常见于慢性肾功能不全（血液透析患者）、肾移植、人类免疫缺陷病毒（HIV）等。

图17 肾功能不全患者的林赛氏指甲

特里指甲

特里（Terry）指甲（如下图18所示）系理查德·特里医生发现，在肝病尤其是肝硬化患者，拇指和食指更常见。诊断标准：

①指甲的近端（大约80%）呈苍白色；
②指甲远端呈现正常粉色；
③半月白消失；
④指尖静脉回流减少；
⑤10个手指甲当中至少4个符合上述改变。

特里指甲最常见于肝硬化，部分慢性充血性心力衰竭、2型糖尿病、艾滋病等有时可见。

图18 特里指甲

写在最后

临床工作中，医生可能会自觉或不自觉地通过手指的变化来发掘疾病的诊断线索，如贫血所致指甲苍白，缺氧所致的手指紫绀，较重的黄疸导致手指及指甲发黄，缺血坏死导致手指发黑等等不一而足。当然诊断一个疾病，还需要详细的病史，相应的辅助检查，如果能通过手及其附属件的变化，起到管中窥豹、一叶知秋的作用，也是一件好事。

参考文献：

[1]Hugosson C, Bahabri S, Rifai A, al-Dalaan A. Hypertrophic osteoarthropathy caused by lipoid pneumonia. Pediatr Radiol. 1995. 25(6):482-3.

[2]Goyal S, Griffiths AD, Omarouayache S, Mohammedi R. An improved method of studying fingernail morphometry: application to the early detection of fingernail clubbing. J Am Acad Dermatol. 1998 Oct. 39(4 Pt 1):640-2.

[3]Pallarés-Sanmartín A, Leiro-Fernández V, Cebreiro TL, Botana-Rial M, Fernández-Villar A. Validity and reliability of the Schamroth sign for the diagnosis of clubbing. JAMA. 2010 Jul 14. 304(2):159-61.

[4]张丽.川崎病的诊断要点.中国实用儿科杂志，2017,32（8）：569-572.

[5]《手足口病诊疗指南（2018 版）》编写专家委员会.手足口病诊疗指南 （2018 年版）.中华传染病杂志，2018,36（5）：257-263.

[6]王雷，廖文俊 ，王刚，等.15例 甲下色素痣临床及组织病理学分析.临床皮肤科杂志，2010,39（3）：151-153.

[7]陈燕，朱阿立.例脊柱侧弯合并马凡 氏综合征患者行矫形术的麻醉体会.海南医学,2014,25（7）：1044-1045.

[8]Hummers LK, Wigley FM. Management of Raynaud's phenomenon and digital ischemic lesions in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2003 May. 29(2):293-313.