脑出血如何选择影像学检查？这些细节要知道
脑出血如何选择影像学检查？这些细节要知道
脑出血的诊断和治疗需要精准的影像学支持。本文详细介绍了CT、MRI和DSA等影像学技术在脑出血诊断中的应用，包括CT平扫、CTP、CTA、MRI常规序列、SWI、MRA、MRS和Bold-fMRI等技术的特点和临床价值。
脑出血的诊断技术，即为脑血管的成像技术，通常情况下，包括：
- CT：CT平扫+增强、CTP（CT全脑灌注）、CTA
- MRI：常规SE+T1W1+T2W2，DWI+PWI，GRE（梯度回波序列）+SWI+MRA，MRS（波谱分析），Bold-fMRI（功能磁共振）
- DSA：3D-DSA（作为黄金标准）
CT检查
1. CTP（CT灌注成像）
主要反映脑缺血组织微循环灌注状态；可提供脑组织血流动力学参数，如脑血流容积（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、渗透性PS值等。见图2显示，在CT上没有脑出血改变，但通过CTP检查，可发现右侧大脑已出现颈内动脉供血不足的表现。CT平扫只能评估一部分的有临床症状的出血改变，对于出血症状不明显或没有临床表现的患者来说，CTP可发现早期的出血和脑灌注改变。
图2 全脑CTP
2. CTA（血管造影）
允许大范围血管扫描成像，空间分辨率高，三维重建多方位动态观察，可显示管壁钙化及管周结构，且操作简单、快速、无创伤（见图3）。
图3 CTA常见成像
CTP/CTA的临床价值在于：
- 评估可挽救的缺血脑组织—缺血半暗带
- 预测溶栓治疗后出血的危险性
- 判定责任血管
MRI检查
1. GRE序列（梯度回波序列）
不同的出血有不同的磁共振表现（见图4），根据形态可判断其为急性、亚急性、慢性出血及微小出血。
图4 GRE序列磁共振表现
2. SWI序列
SWI对微小出血灶的敏感度高于GRE序列，可发现一些腔隙性的脑出血灶。图5显示，在T1序列上为低信号，在T2序列上为高信号，而在SWI上可发现一些其他的微小出血灶，这种微小出血灶可能是由长期服用抗凝药物引起。
图5 SWI显示微小出血灶
SWI可显示脑血管淀粉样变性伴出血：图6显示为老年男性患者，有中风史，行心血管支架术后用华法林抗凝，出现认知障碍。通过SWI可发现，MRA未见异常，SWI多发出血点，随即就停止了华法林治疗。对此，耿教授强调，对于长期服用抗凝药物的患者，出现了认知功能障碍，建议在完善MRI的同时，加上SWI序列以判断脑淀粉样变形。
图6 SWI显示脑血管淀粉样变性伴出血
SWI还可发现弥漫性轴索损伤，对于外伤病人来说，常规影像学只能发现明显的脑挫裂伤和脑出血，对于不明显的白质内脱髓鞘改变和陈旧性的小出血灶则容易漏诊，可采取SWI进行随访和跟踪（见图7）。
图7 SWI对弥漫性轴索损伤的发现
SWI对脑梗出血转化的诊断也具有一定的价值，图8显示，T2序列及DWI序列均出现大面积的梗死，而SWI上同样存在了出血灶，此时的溶栓意义就不大了，很大可能会导致溶栓后出血转化。
图8 SWI对脑梗出血转化的诊断
SWI还可对垂体瘤卒中进行早期发现，表现为T1W1上高信号的新鲜出血在SWI上亦为高信号（高铁血红蛋白），外周环绕环形低信号（自周边开始的铁蛋白形成），见图9。
图9 SWI对垂体瘤卒中的早期发现
3. MRA/MRV（MR血管造影）
针对大血管的检查，作为一种新的无创性血管成像技术，特别是对于深部的血管血栓等具有一定的价值。
4. MRS（波谱分析）
主要针对出血以后的后遗改变，可以分析其出血后的代谢产物，尤其是对梗死区域的代谢产物，如：乳酸峰、胆碱峰等（见图10）。
图10 脑梗死后胆碱峰变化
5. Bold-fMRI（功能磁共振）
其临床价值主要在于：
- 治疗前—评估病变区的功能损害程度
- 治疗中—术中保护功能区
- 治疗后：为失语及偏瘫功能恢复提供依据，尤其是语言功能，图11显示左侧Broca区卒中后10天、2月后语言功能恢复情况，早期左侧语言区激活减弱，右侧半球代偿；晚期左侧语言区激活恢复，右侧半球代偿减弱。
图11 Bold-fMRI显示语言功能区的变化
总结
脑出血一般由出血性脑血管病引起。首先，脑出血又包括原发性和继发性，原发性是指找不到原因的出血，多见于高血压、小血管病、血管炎等，多呈现为血肿或微小出血灶；继发性出血包括颅内肿瘤、血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、感染、脑静脉栓塞、外伤等；第二就是蛛网膜下腔出血，80%由脑动脉瘤引起，少部分由外伤引起；第三是硬膜下出血和硬膜外出血，多为外伤引起，当出血量大引起占位效应时，需考虑外科治疗。
本文原文来自医学界神经病学频道