TIPS 术治疗门静脉高压症的进展与展望

TIPS 术治疗门静脉高压症的进展与展望

门静脉高压症是肝硬化失代偿期最主要的表现，其最严重的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）及顽固性腹水，死亡率高，治疗比较棘手。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治疗门静脉高压合并上消化道出血的常用介入治疗方法之一，尤其对于治疗肝硬化门静脉高压内科保守治疗无效的食管胃静脉曲张出血、顽固性腹水等，TIPS治疗能达到降低门静脉压力、止血及促进腹水吸收的效果。

1 TIPS简介

TIPS法诞生于 20世纪 60年代。1989年， Richter团队[2]在临床首次成功应用 TIPS术治疗了 1例肝硬化门静脉高压患者。国内外在治疗门静脉高压方面已经有 30多年的历史。TIPS的基本原理是借助支架在肝内人为地建立一条分流道（肝静脉与门静脉），使得一部分的门静脉血直接回流到下腔静脉，从而起到降低门静脉压力的效果。近 30年来，由于 TIPS术创伤小、降低门静脉压力效果显著、近期疗效可靠等优点，在国内外得以大规模地推广应用。国内外学者在这一领域做了非常多的研究和探索。由于肝硬化患者出现上消化道出血及顽固性腹水，多数患者肝功能分级为 Child-Pugh B或 C级，部分患者不能耐受外科手术，而 TIPS手术为微创手术，在栓塞冠状静脉（出血责任血管）的同时可以在肝静脉和门静脉建立分流道，有效降低门静脉压力。TIPS治疗门静脉高压合并上消化道出血具有微创、安全的优势，目前在国内外很多医院普遍开展。

2 TIPS的发展

近年来，随着介入同行治疗理念的更新，TIPS支架的迭代，TIPS在治疗肝硬化门静脉高压失代偿期所导致的食管胃底静脉曲张、顽固性胸腹水等相关并发症中发挥积极的治疗作用。一方面，由于支架工艺的改进，许多医生逐渐认识到了使用覆膜支架可以提高支架通畅性，远期分流道再狭窄、复发出血、病死率较以前降低。早期的 TIPS治疗多选用单一裸支架，由于肝内胆管损伤、胆汁渗漏，或术中支架位置放置不佳或操作技术不娴熟等原因导致内膜过度增生，引起支架狭窄、阻塞，降低术后通畅率，从而导致复发性出血、腹水，影响患者预后。近 10年来，随着支架技术的发展和长期的临床实践，多使用覆膜支架（如 CORE公司的 Viatorr覆膜支架）或裸支架联合腹膜支架的术式，这种 TIPS治疗方式可降低门静脉高压合并上消化道出血患者远期分流道再狭窄、复发出血风险，且未增加并发症的发生。另一方面，既往认为从肝静脉直接穿刺门静脉右支比较顺利，但随着后期的随访、观察，发现穿刺门静脉左支后由于支架弧度减小，提高了支架远期通畅率，对门静脉侧支血流的影响较小，有利于肝脏血流的改善，得到大多数介入医生的认可。

3 TIPS适应证的变化

肝硬化门静脉高压失代偿期最常见也是最严重的并发症是 EVB。文献报道 EVB患者的病死率较高[3]。大多数 EVB患者在外科或内科保守治疗止血后的 1年内死亡[4]。更多的研究报道如果 EVB患者未进行二级预防治疗，再出血率高达 60%，病死率为 33%[5]。因此，预防 EVB再出血是改善预后和提高生存率的关键和目的。最常见的 EVB内科治疗方法包括食管曲张静脉套扎术（esophageal variceal libation，EVL）治疗、血管活性药物、抗生素治疗等。目前，EVL和外科手术及 TIPS是治疗 EVB的主要方法。EVL是降低食管静脉曲张的程度，而 TIPS是降低门静脉压力，栓塞冠状静脉从而降低食管静脉曲张的程度，两者目标基本一致，都是降低再出血率。部分学者认为 EVL或 TIPS两种术式因在预防 EVB再出血和临床转归方面差异不显著，均可作为一线治疗选择[6-7]，但研究也证实，采用 EVL治疗的肝硬化并发门静脉高压症患者的术后再出血发生率较 TIPS术更高[8]。TIPS作为内镜联合药物治疗食管静脉曲张再出血失败后的二级预防，已经得到众多专家的共识[5, 8]。

近年来 TIPS的适应证发生了变化，在很长时间内 TIPS被用于肝硬化消化道出血的二级预防[9]，近年来很多研究关注早期 TIPS在治疗急性静脉曲张出血中的优势。急性静脉曲张出血是一种致命的紧急并发症，晚期肝硬化急性静脉曲张出血患者的 6周病死率为 20%[10]。《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》[11]指出，首次行药物联合内镜治疗有失败高危因素或药物和内镜治疗失败的急性静脉曲张出血患者，应在 72 h内（最好 24 h内）行 TIPS进行治疗；2020年中华医学会急诊医学分会起草的《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[12]中也提到，对于肝硬化门静脉高压引起的急性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑行 TIPS术。严重的反复 EVB、Child-Pugh C级（<14分）或 B级合并活动性出血的患者，可考虑早期行 TIPS术治疗，以避免反复出血。临床大规模的研究发现，TIPS作为 “救命”治疗，对于肝硬化门静脉高压引起的EVB，其成功率高达 90%。大量国内外文献表明，肝硬化急性静脉曲张出血患者早期行 TIPS对近期和远期再出血有积极预防作用[13-15]，肝硬化急性静脉曲张出血患者的有效性和安全性均优于内镜治疗，因此可推荐用于治疗大部分肝硬化急性静脉曲张出血患者。

此外，TIPS能有效降低门静脉压力，可较好控制门静脉高压导致的顽固性腹水，改善患者预后[16]。限盐和大剂量利尿剂治疗无效的肝硬化所致腹水及胸水，可考虑行 TIPS治疗。

4 TIPS治疗门静脉高压的并发症

微创技术和新材料使得 TIPS术在降低门静脉压力、改善患者出血方面备受介入医师的青睐。然而 TIPS治疗门静脉高压症仍有一定的并发症。主要的并发症是术后慢加急性肝功能衰竭和肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）。TIPS术后，门静脉供肝血流急剧减少，如总胆红素>68 μmol/L（4 mg/dL），提示肝功能损害严重，近期可能出现慢加急性肝功能衰竭而危及生命。因此，对于患者术前合并严重肝功能衰竭、总胆红素>85 μmol/L（5 mg/dL）、严重肾功能衰竭、肌酐>300 μmol/L、心功能衰竭等需特别谨慎。

此外 HE也为术后最常见的并发症之一，发生率可达 18%～35%[17]，这严重制约 TIPS在门静脉高压治疗中的应用。2014年，美国肝病研究协会和欧洲肝病研究协会实践指南[18]报道，TIPS术后 HE的发生率为 5%～35%，1年累积发病率的中位数为 10%～50%。TIPS术后 HE患者大多存在诱发因素，如消化道出血、感染、利尿过多所致碱中毒和电解质紊乱等。既往国内外相关研究已经发现了一些与肝硬化门静脉高压患者 TIPS术后 HE发生相关的危险因素，如患者的年龄、肝功能、血浆氨、支架类型、支架大小等因素。

国内外研究证实，穿刺门静脉右支较左支术后 HE发生率高，失功率更高[19]，穿刺门静脉左支可能对肝功能影响较小。TIPS术后 HE多为 1～2级肝性脑病，通常大多数患者病情好转，但估计仍有 3%～7%的难治性 HE患者需进一步干预措施，且肝移植为最终选择，不过肝源短缺使其应用受到严重限制。TIPS术后严重 HE行药物治疗的效果不佳，适当减少分流是迄今最有效的方法[20]。近年来弹簧圈或球囊闭塞分流道的应用使许多难治性 HE患者的症状得到完全改善或者减轻。研究表明，通过限制分流道的 TIPS支架技术可以有效减少术后严重 HE的发生[21]，如术中个体化使用不同直径的支架限流可以减少分流道过大造成的严重 HE的发生。限流支架治疗 TIPS术后难治性 HE是一种安全有效的选择。

5 TIPS展望

目前多数医生和患者已经认可了 TIPS对门静脉高压的治疗效果。临床工作中，当患者经肝静脉穿刺门静脉困难时，可预先在门静脉留置球囊（经皮经肝门静脉穿刺造影）并注入造影剂作为标记，或在超声引导下穿刺门静脉左支、置入球囊，从而提高穿刺的成功率。近年来，血管内超声也被应用于 TIPS穿刺技术的引导中，其在提高穿刺成功率的同时[22-23]，减少了医生和患者所受的辐射剂量。对于肝内有肿瘤的患者，只要无明显禁忌也可行 TIPS治疗，可减少患者因门静脉高压出血而导致的死亡。此外，近年来 TIPS也应用于布加综合征、肝窦阻塞综合征以及门静脉高压合并门静脉血栓的治疗，其使用范围扩大，更多的患者受益。随着器械的不断升级、治疗技术的不断进步，TIPS的术后并发症发生率显著降低。对于既往束手无策的肝硬化门静脉高压所致的顽固性腹水、静脉曲张大出血、门静脉血栓等，TIPS是一种有效的微创治疗方法。

总之，肝硬化门静脉高压合并 EVB（不论是首次或者复发）和顽固性腹水患者，TIPS是最佳的外科治疗方案之一，肝硬化门静脉高压合并 EVB患者在接受 TIPS术治疗后，其出血控制率可达 90%。对于肝硬化门静脉高压合并急性 EVB、肝性胸腔积液和肝肾综合征患者，TIPS术可以极大地改善患者预后，其优点是创伤小，成功率高，可有效降低门静脉压力，短期疗效非常显著。TIPS被用于肝硬化消化道出血的二级预防，且对于药物和内镜治疗无效的急性静脉曲张出血患者，是首选治疗措施。