2024年青岛医保新变化：门诊报销提至80%，生育补助增近七成

2024年青岛医保新变化：门诊报销提至80%，生育补助增近七成

近日，青岛市医疗保障局专家详细解读了医保住院报销政策，包括“三个目录”、“起付线&封顶线”以及“报销比例”。通过了解这些关键要素，职工们可以更好地规划个人财务，减少不必要的经济压力。例如，职工小郭在二级医院住院就医，总费用6000元，经过计算后，基本医保能够报销4752元，个人仅需负担1248元。这一系列措施旨在提高医保使用的透明度和便捷性，让更多市民受益。

近年来，青岛市医保局始终坚持向改革、向精细化管理要效益，努力提升医保管理服务水平。今年截至11月，青岛基本医保参保人数达到940.2万，医保基金共支出306.8亿元，保障了1.15亿人次就医购药结算，日均结算31.5万人次、支出8405万元。这一串数字共同构成了青岛医保切实减轻群众就医负担的“成绩单”。

职工门诊共济保障机制改革

2024年，青岛市医保局进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制，在职职工发生的符合规定的普通门诊医疗费，在基层（含一级）、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、60%，门诊医疗费年度最高报销限额从2023年的1700元提高至6000元。

这项惠民政策在青岛落地后，参保职工普通门诊就医结算人数显著增加，职工门统报销待遇明显提高。截至11月，今年青岛参保职工普通门诊就医结算2340.5万人次，支出基金24.8亿元，同比分别增长102.6%、147.7%，职工普通门诊医疗费负担明显减轻。

此外，青岛市从今年2月1日起全面取消普通门诊就医定点签约的规定，参保职工在所有具备资质的定点医疗机构可自由选择就医。由于基层医疗机构普通门诊起付线为0，报销比例比二、三级医疗机构分别高出10%、20%，加之具有就近、方便的特点，参保职工在基层（含一级）医疗机构结算人次占比及统筹基金结算额占比均明显高于二级和三级医疗机构，也就是说，职工普通门诊就医仍然主要选择基层医疗机构。这要求基层医疗机构进一步加强管理，增强服务能力，给参保人提供高质量便利的医疗服务。

生育保险待遇提升

2024年，青岛市切实提高职工生育保险待遇和居民住院分娩医疗费补助标准，为降低生育成本提供了医保政策支持。目前，青岛市参保职工产前检查定额补助标准已提高至1600元，参保女职工在定点医疗机构发生的符合生育保险统筹支付范围的分娩医疗费全部由医保报销。青岛还提高了参保职工生育并发症报销标准并扩增相关病种，试管婴儿减胎治疗被纳入了生育病种保障范围。而参保居民无论生育一孩、二孩还是三孩，住院分娩医疗补助标准统一提高至3000元。其中，一孩、二孩的医保补助标准是全省标准的两倍。今年截至11月，青岛已为21.4万人次发放产前检查补助、生育医疗费、生育津贴等费用共计14.3亿元。

医疗救助与长期护理保险

医疗救助是重要的托底性保障制度安排，是减轻困难群众就医负担的重要方式。近年来，青岛市医疗救助政策体系逐步完善，经办流程逐步优化，城乡困难居民医疗费用负担显著降低。截至11月，今年青岛已支出4907万元，资助13.7万名困难人员参加基本医保，并支出1.87亿元实施门诊和住院救济82.5万人次，救助水平全省最高。

青岛市还积极推进长期护理保险提质增效，截至11月，今年青岛已支出资金6.8亿元，保障6.4万名失能失智人员享受长护险待遇，有效减轻了家庭照护负担。

以职工小郭为例，他在二级医院住院就医，总费用6000元。根据青岛市医保政策，二级医院的起付线为500元，报销比例为70%。计算过程如下：

1. 首先扣除起付线：6000 - 500 = 5500元
2. 计算报销金额：5500 * 70% = 3850元

因此，小郭的基本医保能够报销3850元，个人仅需负担2150元。如果小郭是第二次住院，起付线减半为250元，那么报销金额将更高。

1. 异地就医如何报销？

   • 备案后可直接结算，否则需保存资料回参保地报销。

2. 职工医保个人账户余额如何使用？

   • 职工医保个人账户余额，全家可用！

3. 忘记带医保卡怎么办？

   • 手机上搜“我的个人医保凭证”，轻松解决问题！

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。当前，医药卫生体制改革已经进入深水区，涉及利益主体多，一方面受老龄化等因素影响，医疗费用增长迅速，另一方面医保基金收支压力加大。在这样的背景下，疾病诊断相关分组（DRG）付费改革成为深化医药卫生体制改革的重要环节。

DRG付费，是一种按疾病诊断相关组分类的医保支付方式，具体而言，就是把严重程度类似、治疗方法相似、成本相当的常见疾病归在一组“打包”定价，医疗机构按相应DRG组的收费标准收费，医保和患者按规定的比例付费。在这个过程中，医疗机构必须减少不合理诊疗项目和药品耗材的使用，提高医疗服务质量和效率，才能获得收益，从而有效减轻参保患者就医负担，提高医保基金使用绩效。

今年以来，青岛市积极实施多元复合式医保支付方式改革，作为全国首批30个DRG付费改革国家试点城市之一，积极探索具有青岛特色的DRG付费新模式，在提高医疗技术水平与服务能力、减轻患者就医负担、提升就医满意度等方面交上了让群众满意的“成绩单”。青岛针对不同疾病特点，推行精神类、康复类疾病按床日、分阶段付费，中医优势病种按疗效价值付费试点等，有效引导医疗机构合理控费、降本增效。今年按DRG付费住院次均费用、个人负担同比分别下降7.2%、7.1%。

DRG付费改革带给群众的获益并不止于此。乘着DRG付费改革的东风，预住院模式在青岛全面铺开，患者当天住院、当天手术，当天或第二天出院，整体住院时间不超过48小时的日间手术渐成主流，而且越来越多的四级高难度手术也能够“日间”完成。近日，62岁的刘先生在青岛市市立医院接受了膝关节单髁置换手术。这种被列入国考四级的高难度手术，患者此前需要住院5天到7天，但在市立医院，该手术被率先列入日间手术，从住院、手术到出院，刘先生住院时间不超过48小时，实现了节省治疗费用和助力患者快速康复的“双赢”。

近日，青岛市医保局通过前期科学的数据测算和广泛的协商谈判，确定青岛市CHS-DRG（2.0版）细分组方案及权重，并将于2025年1月1日起在青岛市区域内统一使用，为国家