2025年起医保全面实施药品追溯码监管，精准打击违规行为

2025年起医保全面实施药品追溯码监管，精准打击违规行为

2025年1月1日起，国家医保局将全面推进“码上”严监管。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入了新时期、新阶段。大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为已经“无所遁形”。国家医保局将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。

药品追溯码是药品的唯一“电子身份证”。2024年4月，国家医保局在全国范围开展药品追溯码采集应用试点工作，并于2024年11月初，针对某药品追溯码重复报销情况对46家定点医药机构进行了公开问询，迈出了应用追溯码开展医保基金监管的第一步。

2024年11月13日和12月6日，国家医保局连续举办两场加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动，邀请百余家医药企业参加，下发药品追溯码重复结算疑点数据，指导开展自查自纠，并进行法律法规和政策解读。同时，全国各地也组织开展了恳谈活动，对定点医药机构进行广泛的宣传、动员和教育。

国家医保局呼吁，各定点医药机构不要有侥幸心理，要加强教育培训，严格规范作业，认真自查自纠，若有违规及时向当地医保部门报告并主动退回涉及医保基金；充分落实自我管理主体责任，严格遵守“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”的要求，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换销售。

药品追溯码主要有三个特点：一是具有唯一性。每一盒药品都有唯一的追溯码，不同盒药的追溯码各不相同；正如每个人都有唯一的身份证号码，不同人的身份证号码各不相同。二是应用于“最小包装单元”。药品的每个“最小包装单元”都有各自唯一的追溯码，确保每个“最小包装单元”药品的生产、销售路径都可查询、可追溯。三是具有大数据效应。目前，医保部门正在大力推进药品追溯码采集、应用工作。医保部门采集的追溯码数据越全面、越丰富、越完整，追溯码发挥的效用就越大。

“回流药”等黑色产业不仅严重危害医保基金安全和人民群众身体健康，也对药品生产企业和流通企业带来严重负面影响。一是冲击正规药品生产企业的市场秩序，“回流药”通过非法渠道进入市场，会侵占挤压正规药品的市场空间。二是损害正规药品生产企业的品牌商誉，“回流药”存在着严重的安全隐患，有的有效成份不足，有的是过期药、变质药等，都严重损害患者健康，从而损害被“回流”、被仿冒的正规药企的品牌形象。三是影响药企研发创新，“回流药”压缩了正规药企的利润空间，削弱企业进行新药研发和创新的动力，长期来看，会影响整个医药行业的健康可持续发展。

药品追溯码是发现“回流药”等违法行为线索的有效工具。医保部门推进追溯码的采集、应用，就是为了精准高效打击“回流药”、药品被串换销售等违法犯罪行为，维护人民群众健康、维护企业合法权益、维护医保基金安全。

不知道您是否注意到，我们在医院、药店等购买的药品盒上，基本都印着“药品追溯码”几个字和一列由20位数字组成的条形码，提示扫码可进行查询药品的流通信息。和商品码（俗称“69码”）不同，药品追溯码就像是药品的“身份证”一样，每个独立的包装都有一个独有的码，对于商品码而言自然做不到如此精准。可见，药品追溯码在打击假药、劣药、回流药等方面发挥着重要作用，极大地保障了患者用药安全，也净化了行业生态。

其实，这项工作早在2006年就已展开，由国家食品药品监督管理局推行药品电子监管码，但由于成本高、企业积极性难以调动等问题被停止使用，到了2016年，才正式确立“药品追溯体系”的法律地位。2019年，我国药品追溯工作更是前进一大步，不仅确定了编码规则和要求，更是在修订《药品管理法》中明确建立健全药品追溯制度，后续又相继颁布了一系列操作规范。

随着国家医保局2018年挂牌成立，也逐步开始协同探索药品追溯码在医保领域的应用，尤其在2024年，推行力度达到顶峰。从4月份开始，国家医保局多次在工作部署和调研中提及药品追溯码试点及应用推广情况。在今年的10月29日，国家医保局更是通过线上直播的方式举办全国医保药品耗材追溯信息采集与应用情况的发布活动（以下简称“发布会”），不仅邀请多位专家进行经验讲授，还在活动现场听取并解答医疗机构、零售药店、药品耗材生产企业、流通企业以及赋码平台人员的问题。可见，国家医保部门在推行医保药品耗材追溯码的应用上决心之大，发布会上国家医保局大数据中心相关负责人曹文博介绍称在2024年年底在全国范围内全面开展追溯码扫码支付工作。

那么，追溯码到底给医疗机构、零售药店、患者及生产/流通企业带来了哪些改变呢？

1、医疗机构：“工作效率大大提升了，不担心发错药了”

根据曹文博介绍，目前全国有超6成的医疗机构已经开展了追溯码信息采集的工作。在院内系统的改造上，国家医保局也本着减少改造路径、控制医院成本的原则制定实施路径。因此，定点医药机构通常使用原有的医保信息平台接口，无须新增接口，改动量非常小。从医院的反馈来看，医院在接受追溯码应用的积极性上较高。

厦门弘爱医院院长应敏刚分享道，厦门市作为追溯码应用和推广的典型地区，目前全市2074家定点医药机构实现追溯码数据主动采集上传，只需“扫一次”即可实现药耗识别、出库、支付、医保结算等全过程应用。

贵州省医疗保障事务中心副主任饶婷讲到“进销存不符一直是医药机构的重难点问题，现在通过追溯码将药品在医院的进销存信息，达到了药品进销存的精准管理，提高了管理效率”。目前，国家医保局正在逐步建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，以及药品耗材大中小包装的追溯映射库、各类追溯码的识别库，打通了药品生产、流通、使用等环节的信息壁垒，实现全流程的监管。

比如在门诊发药环节，通过扫药盒的追溯码和三码合一映射库，可自动完成处方的核对，并对药品进销存信息进行更新。同样，在门诊退药环节，只需扫描药盒的追溯码就可自动转化成药品的医保编码，完成退费的单子核对，同时也可转化成药品的商品码，重新进入医院进销存库。饶婷表示“通过这样的技术操作，不仅可以减少医院工作人员的手工操作量，还能避免出错”。

2、零售药店：“库存管理更便捷了，患者更信任我们了”

在药店纳入门诊统筹管理后，基金监管形势日趋严峻。近年来，零售药店违法违规使用医保基金行为高发，涉及未开处方销售处方药、上传刷卡明细与销售明细不一致、将不属于医保基金支付范围的药费纳入医疗保障基金结算等行为。

在2024年5月24日，国家医保局基金监管司就对一心堂药业集团股份有限公司（以下简称“一心堂”）有关负责人进行了约谈。在国家医保局所发布的信息中可以看出，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

大力推广追溯码在零售药店的使用无疑为提升基金监管效率提供了重要工具，利用大数据的先进监管方法进行智能监控，出现数据异常的时候，能够及时溯源到违规的主体。在此次会上，某零售药店负责人讲到，追溯码的使用不仅让药店优化了库存管理，还增强了消费者的信任度，也净化了行业风气。

3、患者：“夺命回流药受遏制，扫码监督最高或可奖励20万”

2024年8月，央视新闻披露了一起令人震惊的医保基金诈骗大案，揭示了一个由“职业开药人”、药贩子、药店和诊所相互勾结形成的“回流药”黑色利益链，被抓时，药贩子竟囤了近30吨医保“回流药”。

调查中，记者注意到，一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求，随意堆放；有些药品临近保质期，但依然被倒卖给了非法药商、不法药店，重新流入市场。这些脱离了正规流通环节和监管环节的药品，隐患重重、风险巨大，甚至变成了“夺命药”。

在医疗保障体系日益完善的今天，国家医保基金成为亿万家庭的坚强后盾，被誉为人民群众的“看病钱”“救命钱”，承载着亿万家庭的希望与寄托。非法倒卖“夺命回流药”行为不仅侵蚀医保基金、破坏了正常的药品流通秩序，还可能对患者的用药安全造成严重威胁。国家医保局建立健全信息化追溯体系让监管“长牙齿”，让大数据“长眼睛”，守护群众的用药安全。

作为参保人，或许有三大疑问——“如何准确辨别自己购买的是不是回流药”？“如何有效防范购买到回流药”？“如果不慎买到的假标的药又如何能够有效固定证据并主张惩罚性赔偿？”

在发布会上，贵州信邦制药总经理孔令忠认为“通过对追溯码全过程的采集，让患者能够买到质量可靠，来源清晰的药品，能够有效地遏制假药的流入市场，确保患者能够得到仿真药，安全药、放心药”。

陕西省榆林市医保局医保基金安全防控中心主任韩海军建议患者买到药后养成扫描追溯码的习惯，如果买到回流药，第一、立刻停用；第二、保留买药相关证据，如发票、医保报销的凭证手续，还有药品的包装，有条件的可以对药品的包装进行录像或拍照，以便后期维权；第三，向有关部门举报，比如市场监督管理部门，如果是医保报销的药品，也可以向医保部门举报有关证据；第四，配合医保部门或市场监督管理部门调查；最后，关注案件的调查结果，如果查实是欺诈骗保，医保部门会给予一定奖励，最高可以奖励20万。

饶婷介绍到“以保障群众安全用药为核心，不断深度挖掘就药品追溯码的潜能，将其拓展到药耗比价、数据融通、医药服务等方面”。

4、企业：“九龙治水终落地，将带来划时代的改变”

药品流通和零售企业在采集和上传药品追溯码信息时面临诸多问题，比如说现行药品追溯码平台，众多企业在采集和上