一文读懂：居民医保和职工医保的报销比例与限额

一文读懂：居民医保和职工医保的报销比例与限额

城镇居民医疗保险报销比例

1. 住院医疗费的起付标准

• 一级医院：400元
• 二级医院：600元
• 三级医院：900元

2. 报销比例

• 起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，居民支付比例分别为：
• 一级医院：80%
• 二级医院：70%
• 三级医院：60%
• 注：连续参保缴费的，从连续缴费的第二年起每增加一年，住院报销比例提高1%，最高增加10个百分点

3. 年度支付限额

• 基本医疗保险统筹基金年度支付限额为12万元
• 大病保险赔付最高限额为18万元
• 总计：30万元

普通门诊

• 起付标准：200元
• 报销比例：50%

城镇职工医疗保险报销比例

1. 统筹基金支付医疗费的起付标准

• 原则上按市区上年度职工平均工资的10%左右确定
• 按医疗机构的级别区分
• 未超过起付标准的医疗费用由职工个人负担
• 起付标准每年调整一次

2. 住院医疗保险起付标准

• 一级医疗机构：
• 在职职工：400元
• 退休人员：300元
• 二级医疗机构：
• 在职职工：600元
• 退休人员：500元
• 市属三级医疗机构：
• 在职职工：800元
• 退休人员：700元
• 三级医疗机构：
• 在职职工：1000元
• 退休人员：900元
• 医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行

3. 住院医疗费的个人负担报销比例

• 在职职工起付标准以上至10万元部分：
• 一级医疗机构（包括社区卫生服务中心）：90%
• 二级医疗机构：85%
• 市属三级医疗机构：83%
• 三级医疗机构：80%
• 10万元以上至年度支付限额部分：
• 一级医疗机构（包括社区卫生服务中心）：92%
• 二级医疗机构：89%
• 市属三级医疗机构：87%
• 三级医疗机构：84%
• 注：基本医保统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点，基本医保统筹基金支付比例不高于92%

4. 年度支付限额

• 职工医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，大额医疗保险赔付90%
• 在一个结算年度内赔付医疗费的限额20万元
• 基本医保统筹基金年度最高支付限额20万元
• 总计：40万元

普通门诊

• 报销比例：职工医保参保人在定点医院的普通门诊医疗费报销60%

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