中国血脂管理指南推荐的非药物降脂方案
中国血脂管理指南推荐的非药物降脂方案
根据最新的《中国血脂管理指南（2023年）》推荐，非药物降脂方案主要包括健康生活方式干预，如合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中特别强调减少膳食胆固醇摄入，每天不超过300mg，以及增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。这些措施有助于降低ASCVD总体风险，为患者提供个体化的降脂达标治疗决策。
动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上。近年来，我国ASCVD的负担仍持续增加，防控形势严峻。目前已证实，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。然而，数据显示，近几十年来我国≥18岁人群血脂异常患病率明显升高，但其知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因此，有必要进一步加强血脂管理，做好ASCVD的一级和二级预防。
血脂管理的非药物治疗主要包括生活方式干预，如合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。这些措施有助于降低ASCVD总体风险。其中特别强调减少膳食胆固醇摄入，每天不超过300mg，以及增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。
为了便于基层医师更好地开展血脂管理，由国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会等在2023版指南基础上制定了《中国血脂管理指南（基层版2024年）》。该指南建议临床血脂检测包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。LDL-C是ASCVD的致病性危险因素，是调脂治疗的首要干预靶点。通常情况下，HDL-C水平与ASCVD风险呈负相关。
非HDL-C为TC减去HDL-C获得，代表了所有含有载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）的脂蛋白胆固醇的总量，非HDL-C也可作为ASCVD一级和二级预防的干预靶点。
对于普通人群，建议<40岁成年人每2~5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次血脂检测。血脂检查的重点对象为：（1）有ASCVD病史者；（2）有多个ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）者；（3）有早发ASCVD家族史（男性一级亲属<55岁或女性一级亲属<65岁患ASCVD）者或家族性高脂血症患者；（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
血脂管理原则包括：（1）ASCVD总体风险评估：依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础；（2）血脂合适水平的参考标准：ASCVD一级预防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指标参考标准；（3）降脂目标：LDL-C是降脂治疗的首要靶点。LDL-C达标后，非HDL-C为次要干预靶点。LDL-C和非HDL-C达标后TG仍高（≥2.3 mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同时采用二十碳五烯酸治疗以进一步降低ASCVD风险；（4）降脂治疗的策略：降脂治疗包括生活方式干预和药物治疗。推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等；（5）降脂治疗过程中的监测与随访：降脂治疗中监测的目的为观察是否达到降脂目标值，并了解药物的潜在不良反应。根据评估结果，优化药物治疗方案，不建议轻易停药；（6）转诊指征：基层血脂管理建议转诊指征：（1）严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9 mmol/L）或严重高甘油三酯血症（TG≥5.6 mmol/L），且合并2项及以上高危因素者；（2）合并严重肝肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇血症家族史者；（3）降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应者。
降脂药物治疗方面，根据其主要作用，降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。在临床实践中，通常根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定是否启用降脂药物或是否联合应用。主要降胆固醇的药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。主要降TG药物包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其同类物。降脂药物的联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。
特定人群的血脂管理方面，高血压患者能从强化降脂中明显获益。应根据危险分层确定高血压个体相应的LDL-C目标值。对于高血压合并危险因素归为ASCVD中危及以上患者，应予以积极降胆固醇治疗，LDL-C至少应<2.6 mmol/L。对于糖尿病患者，推荐同时采用LDL-C和非HDL-C作为降脂靶点。建议ASCVD风险为高危的糖尿病患者选择中等强度他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。如果LDL-C达标后仍有TG升高或非HDL-C不达标，考虑联用二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或贝特类药物。对于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者，轻中度肾功能不全患者使用他汀类药物能显著降低其ASCVD风险；对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应依据肾小球滤过率调整剂量。缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益。对于缺血性卒中患者，目前中等剂量他汀类药物增加出血性卒中风险的证据不充分，降低LDL-C的获益远大于有潜在出血性卒中的风险。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL-C目标值不宜过低。