胰岛素剂量怎么计算和调整？一篇文章全部搞定（起始篇）
胰岛素剂量怎么计算和调整？一篇文章全部搞定（起始篇）
胰岛素是糖尿病治疗的重要武器。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。这些不同的胰岛素，提供了灵活、个体化的胰岛素治疗方案。
那么，对于不同的胰岛素方案，其剂量怎么确定，又如何进行剂量调整呢？本文将针对上述问题进行归纳总结，以帮助临床医生更好地进行临床实践。
起始篇
对于未使用过胰岛素的 2 型糖尿病（T2DM）患者，目前所有的胰岛素种类均可以用于起始治疗。
一. 超短效胰岛素类似物和常规（短效）胰岛素
用药方案：
每次餐前皮下注射，每天 1 ~ 3 次。超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素）需餐前或餐后即刻注射，常规（短效）胰岛素（重组人胰岛素等）需餐前 15 分钟注射。
适用人群：
适用于仅餐后血糖升高而必须使用胰岛素的患者，如妊娠糖尿病患者或严重肝肾功能异常的糖尿病患者。
剂量设定及调整方法：
推荐餐前 4 U 起始，根据餐后血糖每周调整 2 次，每次调整 1 ~ 2 U。
二. 基础胰岛素
用药方案：
常用的基础胰岛素包括中效胰岛素或长效胰岛素类似物等，可联合任何口服降糖药或胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）。联合后注意监测血糖，必要时减少胰岛素剂量，防止低血糖。中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素）每天注射 1 ~ 2 次，长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素）每天注射 1 次，通常每天注射时间固定，如晨起或睡前。
适用人群：
口服降糖药联合基础胰岛素适用于：高血糖 [空腹血糖 > 11.1 mmol/L 或糖化血红蛋白（HbA1c）> 9%] 或伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者；≥ 1 种口服降糖药规范治疗 3 个月以上 HbA1c 仍未达标者。
GLP-1RA 联合基础胰岛素适用于：推荐或最大耐受剂量的 GLP‐1RA（± 口服降糖药）规范治疗 3 个月以上，而 HbA1c 仍不达标，尤其是空腹血糖控制不达标者。
剂量设定及调整方法：
胰岛素起始剂量可根据体重计算，通常为 0.1 ~ 0.3 U/（kg·d）。HbA1c > 8.0% 者，可考虑按照 0.2 ~ 0.3 U/（kg·d）起始。体重指数（BMI）≥ 25 kg/m2 者起始甘精胰岛素时，可考虑按照 0.3 U/（kg·d）起始。在未达到血糖控制目标之前，医生与患者可根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量（表 1）。
三. 基础胰岛素 + 餐时胰岛素
用药方案：
基础胰岛素每天注射 1 次，联合餐时胰岛素每天注射 1 ~ 3 次，停用胰岛素促泌剂。
适用人群：
HbA1c ≥ 9. 0% 或空腹血糖 ≥ 11.0 mmol/L，伴或不伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者；或需短时间内纠正高血糖患者。
采用基础胰岛素联合口服降糖药和/或 GLP‐1RA 规范治疗 3 个月以上，空腹血糖已达标，但 HbA1c 仍未达标患者。
剂量设定及调整方法：
以每日 0.3 ~ 0.5 U/kg 体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的 40% ~ 60%，余下部分可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配至三餐前注射。
一般先根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，如果餐后血糖显著升高（比同一餐前升高 ≥ 3.0 mmol/L）可以同时调整餐时胰岛素。每 1 ~ 3 天调整 1 次，每次调整 2 ~ 6 U，直至血糖达标。
四. 预混胰岛素
用药方案：
预混人胰岛素每日 1 ~ 2 次，预混胰岛素类似物每日 1 ~ 3 次。
适用人群：
每日 1 次注射：生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c ≥ 7.0% 的患者。
每日 2 次注射：新诊断 T2DM 患者，HbA1c ≥ 9.0% 同时合并明显临床症状；生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c ≥ 9.0% 的患者。该方案不建议联合胰岛素促泌剂。
每日 3 次注射：血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者。该方案不能联合胰岛素促泌剂。
剂量设定及调整方法：
每日 1 次起始剂量一般为 0.2 U/（kg·d），晚餐前注射；每日 2 次起始剂量一般为 0.2 ~ 0.4 U/（kg·d）或 10 ~ 12 U/d，按 1:1 分配到早餐前和晚餐前；每日 3 次起始剂量一般为 0.2 ~ 0.4 U/（kg·d），按 2∶1∶2（每日 3 次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。具体调整方法总结如表 2。
五. 双胰岛素类似物（德谷门冬双胰岛素）
用药方案：
德谷门冬双胰岛素每日 1 ~ 2 次注射。
适用人群：
每日 1 次注射：T2DM 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗 3 个月 HbA1c ≥ 7.0%。如果哪一餐后血糖仍高，加一针双胰岛素即可。
每日 2 次注射：对于 HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者，如果哪一餐后血糖仍高，加一针双胰岛素即可，但不能联合胰岛素促泌剂。
剂量设定及调整方法：
从 10 U 或 0.1 ~ 0.2 U/kg/d 开始，于主餐（即摄入碳水化合物含量最高的一餐）前注射，肥胖或 HbA1c > 8.0% 的患者可选择更高剂量起始。起始后主要根据空腹血糖水平，每次调整 2 U 直至空腹血糖达标。
审核专家
李万根教授
广州医科大学附属第二医院 内分泌科
教授，主任医师，博士研究生导师
广州医科大学附属第二医院内分泌科主任
广东省医学会内分泌学分会副主任委员
广州市医学会内分泌学分会主任委员
主要从事门诊和住院病人胰岛素剂量滴定的研究，两篇相关论文被 2018 年加拿大糖尿病指南引用
参考文献
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