慢性心力衰竭患者的运动处方
慢性心力衰竭患者的运动处方
慢性心力衰竭（心衰）是一种发病率、死亡率及致残率较高的疾病，不仅严重影响患者的生活质量，还造成巨大的医疗成本。运动训练作为心衰患者的重要康复手段，已被国际指南推荐为I级治疗方案。本文将为您详细介绍心衰患者的运动处方，包括运动训练的起始时机、运动评估与计划、运动禁忌症、运动强度的重要性、运动处方原则等关键内容。
研究背景
慢性心衰发病率、死亡率及致残率较高，造成医疗成本显著增加。心衰的一个主要特征是严重的运动不耐受，中枢和外周的病理生理机制均参与其中。国际上公认，无论射血分数减低还是保留，运动训练都是心衰患者的I级推荐。研究已经证明，合适的运动处方可以增加心衰患者的运动能力，改善生活质量，并减少心衰患者的住院和死亡率。本文将回顾心衰患者有氧训练、抗阻训练和吸气肌训练的基本原理和目前推荐。此外，该文章回顾了如何根据FITT-VP（频率、强度、时间（持续时间）、类型、总量和进展）原则优化运动处方。 最后，该文章讨论了在为心衰患者开具运动处方时需考虑的常见临床因素，包括合并用药、植入设备、运动诱发的缺血和/或乏力的考虑。
起始运动训练
指南推荐无论射血分数减低或保留的心衰患者，一旦临床心功能稳定，即可开始运动康复。ACC/AHA建议运动康复为心衰稳定且接受规范药物治疗患者的I类推荐。ESA推荐病情稳定心衰患者进行运动康复，其中稳定指的是至少1月症状、体征无变化。目前相关研究未发现显著不良事件，与其确定患者是否在临床上稳定开始运动训练，不如单独评估患者运动训练的禁忌症和失代偿性心衰的体征或症状更为实用。尽管以往曾将急性失代偿心衰列为运动康复禁忌症，但目前的研究发现在60岁以上老年急性失代偿心衰中，运动康复可提高生活质量并降低再住院率，不同其他研究也提供了相关证明。
运动评估及计划
开始运动前，最重要的是评估患者的病史和用药情况，评估有无禁忌症等。症状限制性心肺运动试验是金标准，除了能提供摄氧量、通气效率等信息，还能够协助判断运动不耐受原因。6分钟步行试验也可用于指导运动处方。开始运动前还应该评估肌肉力量。
运动禁忌症
经过合理的评估后，总体来说，运动康复的风险相对比较低，即使在运动强度较高的时候。开始运动前，应仔评估有无禁忌症（表1）。整个运动期间，应不时评估心衰症状和体征。对于低位患者，初始监测心率、心律及血压，应教会患者自主监测运动强度，识别不同运动强度的症状和体征。起初建议至少6-12次康复需在心电监护下进行，目前发现大部分低危患者无需心电监护，可减轻经济负担。然而对于高危患者，仍然需要心电监护（如置入ICD后，LVEF ＜25%，严重冠脉缺血，运动中血压降低等）。
表1：运动禁忌症
运动强度至关重要
HF-ACTION研究显示运动中摄氧量是预后的独立预测因素，摄氧量每增加6%，全因死亡率下降7%，心血管死亡率或再住院率下降8%。此外该研究发现基线心肺运动试验中，摄氧量占预计值百分比和运动时间是射血分数减低心衰患者死亡率的最强预测因素。有研究发现在心衰患者中，高强度间歇运动（HITT）与中等强度持续训练（MICT）相比，更能提升摄氧量和改善内皮功能。此外，只有HITT逆转左室重构。然而并不是所有研究都支持该结论。
运动处方原则
心衰患者运动训练的目标是：减轻诸如疲劳、呼吸困难、运动不耐受等心衰症状，改善日常生活质量，降低心血管事件发生，改善心脏病理生理等。同时，每个患者也有个体化目标。处方主要遵循FITT-VP原则，各个患者都不一样，表2提供了心衰患者的不同运动方式。
表2：心衰患者有氧运动和抗阻运动处方
尽早运动
一旦血流动力学稳定就可以开始运动，预防肌肉萎缩，增加运动协调性，改善呼吸功能。除外禁忌症并满足8小时内无胸痛等多项条件即可开始运动。对于不能运动的心衰患者，功能性电刺激也被证明可改善摄氧量、6分钟步行距离等。
有氧训练、抗阻训练及呼吸肌训练
所有运动训练都应该包括热身和冷身，有氧运动应设计到大肌群规律运动，比如走路、汽车、游泳等，可以从简单运动开始。
抗阻训练对心衰患者至关重要，能够减少肌肉流失，增加肌力和肌耐力。一般有氧训练2-4周内可加抗阻训练。训练中避免Valsava动作。
心衰患者中，呼吸肌肉力量减弱普遍存在，呼吸肌力量减弱的患者心梗风险、全因死亡、心血管死亡及卒风险更高。每日训练2次，每周6-7次，至少4-10周，强度可使用最大吸气压力的不同百分比。
临床情况
置入器械：置入起搏器或ICD的患者运动时需特殊注意，比如上举上肢的动作在置入后3-4周内应避免。
心语点评
目前指南推荐心衰患者应该进行心脏康复，包括有氧运动，抗阻运动和呼吸肌训练。运动处方遵循FITT-VP原则，定期评估运动强度和总量，从而改善心衰症状，提高心肺耐力等。没有一种方案适合所有患者，每个运动处方都是个体化的。
参考文献：
Taylor JL, Myers J, Bonikowske AR. Practical guidelines for exercise prescription in patients with chronic heart failure. Heart Fail Rev. 2023;28(6):1285-1296.
