他汀口服后，肝功能出现异常怎么办？最新专家共识推荐！

他汀口服后，肝功能出现异常怎么办？最新专家共识推荐！

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https://new.qq.com/rain/a/20240308A09DAG00

近期，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会正式发布《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，提出适合我国人群的基本定义，并推荐相应的诊断标准及处理策略，本文一一梳理。

什么情况下，可定义为「他汀不耐受」？

定义

他汀不耐受指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，经减量或停用他汀类药物可改善，重启后再次出现的临床现象。

分类

依程度差异，可将他汀不耐受分为：

• 完全他汀不耐受：不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物；
• 部分他汀不耐受：不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。

临床表现

他汀不耐受主要表现为用药后出现的不良反应，最常见包括：

• 肌肉不良反应：肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解，大多数情况下不伴肌酸激酶（CK）升高。
• 肝功能异常：相对常见，主要表现为一过性、丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天门冬氨酸氨基转移酶（AST）< 3 × ULN 的转氨酶升高。

他汀不耐受如何诊断？

怀疑他汀不耐受者，需同时满足以下四个要素方可确诊：

临床表现

包括主观症状和/或客观实验室检查，前者包括肌痛、无力等，后者包括如 CK、ALT、AST 等指标异常。

使用他汀类药物的种类和剂量

患者不能耐受 ≥ 2 种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量（如阿托伐他汀 10 mg、瑞舒伐他汀 5 mg、辛伐他汀 5 mg、匹伐他汀 1 mg、普伐他汀 10 mg、氟伐他汀 20 mg、洛伐他汀 20 mg）。

时间和因果关系

在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。

排除其他可能原因

与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。

出现他汀不耐受如何处理？

他汀相关肌肉症状的处理

（1）检查及评估
进行必要的检查，并对症状和危险因素进行综合评估，以明确肌肉不良反应是否与使用他汀类药物有关。

• 评估及确认不良反应与他汀类药物的相关性：他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）量表；
  
• 评估并改善危险因素：维生素 D 水平、过量运动、甲状腺功能减退症、合并用药等。

（2）调整
检测 CK 水平：

• CK ≤ 4 × ULN：继续他汀类药物治疗；
• 4 × ULN < CK ≤ 10 × ULN：停用他汀类药物；
• CK > 10 × ULN：停用他汀类药物，并检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，给予水化治疗。

（3）随访监测及再调整
密切检测肌肉症状及 CK 水平，如 4 周后症状缓解或消失，可重启他汀类药物治疗并对剂量和种类进行必要的调整（减少剂量或换用另一种代谢途径的他汀类药物）。
重启继续随访，4 周后再次评估肌肉症状及 CK 水平，如症状未复发则继续他汀类药物治疗，如症状复发且为中重度，则考虑：

• 联合非他汀类降脂药（依折麦布和/或 PCSK9 抑制剂）
• 换用其他非他汀类降脂药
• 结合非药物治疗（饮食、生活方式，改善可干预的危险因素等）

肝功能异常的处理

如出现转氨酶异常，首先排除危险因素并判断与他汀类药物的相关性。

• ALT/AST ≥ 3 × ULN 或胆红素升高（总胆红素 > 2 mg/dL）：应酌情减量或停药，按照患者风险及目标值，如有必要可进行联合治疗，注意监测转氨酶情况；如 4 周后复查 ALT/AST < 3 × ULN，可再次启动他汀类药物治疗（采用低剂量同类他汀类药物或换用其他类型他汀类药物），如仍无改善，则停用他汀类药物。
• ALT/AST < 3 × ULN：可在原剂量或酌情减量的基础上继续他汀类药物治疗，也可换用另一种代谢途径的他汀类药物，并继续观察。

他汀不耐受的处理方法