社区医保管理：如何利用资源提升效率？

社区医保管理：如何利用资源提升效率？

社区医保是保障居民基本医疗需求的重要制度安排。截至2024年，全国基本医保参保率稳定在95%以上，基本医保基金（含生育保险）年度总收入达3.09万亿元，为人民群众提供了坚实的医疗保障。然而，在社区医保管理实践中，仍存在诸多挑战和问题，亟需通过优化管理流程、加强信息化建设等手段提升效率。

部分社区医疗机构对医保政策理解不深，执行不到位。例如，一些机构未严格执行医保药品目录，擅自使用目录外药品且未履行告知义务；新入职人员医保政策培训不足，导致操作失误频发。

不合理用药、过度检查等现象时有发生。如某社区卫生服务中心因低标准收治患者被追回医保基金1.7万元；某卫生院存在2例挂床住院，涉及违规基金2302元。

超标准收费、串换项目收费等违规行为屡见不鲜。例如，某卫生院因不合理收费被追回医保基金1919元；某中心卫生院因违规收费被处罚。

医保结算系统与HIS系统对接延迟，导致诊断编码上传不及时；电子病历系统缺乏医保标识弹窗提醒功能，易遗漏自费项目告知。

根据最新政策要求，2024年各级财政对居民医保参保缴费补助标准提高至每人每年不低于670元，个人缴费标准达到每人每年400元。同时，稳步提升门诊保障水平，全面推动职工医保个人账户家庭共济政策落地落实。这些政策调整为提升医保管理效率提供了有力支持。

社区医保管理应注重流程优化，简化报销手续，提高服务透明度。例如，参保人员在定点社区医疗机构就医时，只需携带医保卡或电子医保凭证，结算时系统自动计算报销金额，个人只需支付自付部分。此外，通过家庭医生签约服务，可以享受更便捷的医疗服务和更高的报销比例。

国家积极推进医疗信息化建设，为社区医保管理提供了技术支撑。例如，推进居民电子健康档案建设，实现区域内医疗卫生机构信息互通共享；鼓励中医医疗机构推动业务流程数字化转型，打造智慧中医医院；推进远程医疗向乡村覆盖，建立远程影像、心电、会诊等中心。

通过建立医保智能审核系统，实现违规行为实时预警；定期组织医保政策培训和考核，覆盖全员；完善监督机制，通过“医保专员巡查+科室互查”确保问题闭环管理。同时，加强与公安、卫健等部门的协作，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

提升社区医保管理效率是一项系统工程，需要政策支持、信息化建设和风险管理的协同推进。通过优化管理流程、加强信息化建设、强化风险防控等措施，可以有效提升社区医保管理效率，更好地保障人民群众的医疗需求，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。