一文了解：肿瘤手术以及手术期间的饮食问题
一文了解：肿瘤手术以及手术期间的饮食问题
手术是抗肿瘤治疗的重要手段之一，通过切除肿瘤细胞和附近组织，有时会与放疗、化疗等其他治疗方法联合使用。本文将详细介绍肿瘤手术的分类、手术对营养状况的影响以及术后营养支持的原则，帮助患者和家属更好地理解这一治疗过程。
手术治疗的分类
手术治疗主要包括以下几种类型：
- 根治性手术
手术中将肿瘤及其转移的淋巴结一起整块切除。施行这种手术的条件是：
- 病期较早
- 考虑肿瘤的具体位置。例如，大肠癌允许广泛的组织切除而对生活质量影响较小；而脑肿瘤则手术切除范围有限，过大范围切除会造成严重后果。
减瘤手术
当肿瘤已向远处转移和扩散，但原发肿瘤仍可切除时，手术切除原发肿瘤以减轻全身症状，提高机体免疫功能，有利于其他治疗（如化疗、放疗）的效果。但需根据患者具体情况决定。例如，大肠癌已有肝或肺转移时，若手术切除原发癌既无多大困难又无多大危险，则应争取手术；而原发性肺癌已有骨转移时，手术创伤大、危险大，且术后对生活质量影响严重，则手术得不偿失。修复性手术
随着医学发展，对一些创伤大、影响形体美的手术，已有补救性手术，如乳腺癌切除术后乳房重建、头面部肿瘤切除后自体组织修复、直肠癌切除的原位肛门重建术等。这类手术属于"锦上添花"范畴，效果要求高，需严格掌握适应症。预防性手术
临床上某些手术用于肿瘤预防。如先天性或后天性病变可能恶变时，及时手术治疗可预防癌症发生。例如，家族性结肠息肉病的肿瘤或肠切除术。姑息性减症手术
部分肿瘤虽不能手术切除或手术意义不大，但出现严重威胁生命的并发症（如晚期胃肠道癌大出血、梗阻）时，可通过手术解除直接威胁生命的并发症。手术目的是减轻痛苦，提高生活质量，延长生命。诊断性或分期性手术
临床上，大部分肿瘤可通过医生检查及影像学、内镜、穿刺细胞学检查等确诊，但仍有一部分肿瘤手术前难以确诊或准确分期，需要通过手术探查或取出部分肿瘤作病理检查。例如，乳腺肿块的定性诊断或腹腔恶性淋巴瘤的分期性诊断。
手术治疗对营养状况的影响
手术对患者营养状况的影响因手术部位和手术方式不同而不同：
- 头、面、颈部的癌肿被切除后会干扰咀嚼及吞咽，进行鼻饲会引起不适。
- 消化系统的癌肿被切除后，往往造成患者不能正常进食，也会影响消化吸收的功能。例如：
- 食管癌肿切除后进行胃造瘘管饲，引起瘘口周围漏液，同时由于两侧迷走神经被切除而发生脂肪吸收不良，还可发生胃潴留和腹泻。
- 胃大部切除术患者会影响正常进食，癌症根治需要切除大部小肠时，则可造成消化不良，严重影响营养素的消化和吸收，造成三大热能营养素的消化吸收障碍，形成热能-蛋白质营养不良，维生素和微量元素缺乏，所以患者应注意其营养补充。
- 全胃切除的患者会逐渐发生维生素A、维生素B12及维生素D缺乏。
- 回肠造瘘术后可发生水和电解质丢失，经数天后这种丢失情况才会减轻或完全消失。
- 胰腺切除术后因没有胰酶，会产生假性腹泻样综合征，蛋白质和脂肪都会发生吸收不良。
- 肝脏部分切除术会引起出血、胆汁瘘、肝功能衰竭等并发症，术后出现肝功能衰竭与肝切除量以及肝硬化程度有密切关联。肝硬化愈严重，肝切除量愈大，发生肝功能衰竭的机会愈多。因此，手术前就应积极进行保护肝功能治疗，肝切除量应适当掌握，对有出血及胆瘘者均应积极给予治疗。
手术治疗的营养支持原则
术前一般需进行营养风险筛查或营养评估，若重度营养不良患者，不建议立即手术，需营养治疗至少7-10天后再次进行营养风险筛查和评定，确定符合手术指征再行手术。
符合手术指征的患者，大部分手术前至少6小时，患者不允许吃任何固体和高蛋白类食物。根据加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，除胃肠梗阻、胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术患者外，麻醉前6h可进食不含脂肪及肉类的淀粉类固体食物，2h可口服清流质主要指碳水化合物制剂（不超过400ml，糖尿病患者慎用）。
手术后，根据手术切除的部位、手术大小或有无并发症决定开始进食时间，短则648小时，多则12周或以上。患者在饮食过渡期间既要遵医嘱，又要结合自身对食物的耐受情况区别对待，不可强求。
开始进食后，多数患者先从饮水及易消化的稀米汤等清流食开始进食，根据肠道耐受情况逐渐加量，一般遵循由少至多，由稀至稠，由单种至多种食物，由流食，半流食到软食的原则逐渐过渡。进食次数一般建议为每日5~6次。
当经口进食不足60%的能量需求且3-5天时，依次选择肠内营养治疗、部分肠外营养联合肠内营养治疗及全肠外营养治疗。
很多副作用会在术后几天至几周消失。如果副作用持续时间超过1周，并影响饮食的恢复，应尽快与主管医生或临床营养师联系，请他们帮忙指导非药物的干预方法或开一些对症治疗的药物。
术后患者胃肠功能逐步恢复，不应暴饮暴食也不必过度惧食，宜根据自己的耐受情况逐渐增加食量。一般情况下，低脂细软的食物更易于消化吸收和耐受，如果由于厌食或腹胀等消化道症状使进食困难时，可不必勉强自己，可少食多餐，或采用“3+3”治疗方案（3次正餐+3次口服补充特殊医学用途配方食品）的方法补充营养，也可适当选择肠内和肠外联合营养支持。
在出院前可以请临床营养师制定一个个体化的饮食营养方案，同时请主管医生或临床营养科开一些特殊医学用途配方食品，如果饮食恢复的慢或一周内体重下降1~2kg或以上，建议尽快联系主管医生、临床营养师或医疗团队的其他成员。
本文内容来源于中国营养学会肿瘤营养管理分会《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》。