9年随访病例揭示肺结节处理新理念：风险评估比先后顺序更重要

9年随访病例揭示肺结节处理新理念：风险评估比先后顺序更重要

引用

MedSci-临床研究与学术平台

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https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=319686291328

肺结节的诊断和治疗一直是医学界关注的重点。近年来，随着低剂量CT筛查的普及，越来越多的肺结节被发现。然而，面对这些肺结节，医生和患者常常面临一个难题：哪些需要立即处理，哪些可以继续观察？本文通过一个9年随访的病例，详细探讨了肺结节的风险评估和处理策略，提出了“风险角度决定是否干预”的理念，对临床实践具有重要指导意义。

病史信息

• 基本信息：男性，59岁
• 主诉：发现肺结节近10年
• 现病史：
• 2015年6月29日：两上肺近胸膜下各见一枚薄结节，约5mm
• 2016年11月15日：右肺上叶及右肺下叶各见一淡薄结节影，较大者约7.2mm
• 2018年6月6日：右肺上叶见一磨玻璃结节影，直径约7mm；右肺下叶胸膜下见小结节，约4mm
• 2019年11月28日：右肺上叶磨玻璃结节直径约7mm；右肺下叶新发小结节，约4mm
• 2023年11月2日：两肺多发结节，较大者位于右肺上叶及中叶，直径约9.5mm
• 2024年10月28日：右肺上叶及中叶结节增大至14mm
• 2024年12月5日：右肺中叶磨玻璃结节长径为14.1mm，CT值-795HU

影像展示与分析

2015年6月影像

• 右上病灶A：磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，密度稍不均，无实性成分，血管贴边
• 右中叶：当时无明显异常
• 右下叶近叶裂处囊腔灶（病灶C）：似肺大泡，壁薄均匀

2019年11月影像

• 病灶A：无明显进展
• 中叶处：黄色箭头处似有异常，但不确切
• 病灶C：无变化，仍考虑肺大泡
• 左上叶胸膜下病灶D：实性，边缘略糊，密度过高，似良性

2023年11月影像

• 病灶A：8年未见明显变化
• 右中叶病灶B：明显增大，邻近血管多支分支进入，考虑原位癌或微浸润性腺癌
• 病灶C：无明显变化
• 病灶D：实性小结节，边缘欠清，似良性

2024年12月影像

• 病灶A：几乎无变化
• 病灶B：有细支气管通气征，微小血管穿行，与邻近血管无间隙
• 病灶C：无明显变化
• 病灶D：无明显变化，考虑良性

病灶B的不同层面影像

• 特征：微血管进入穿行并发出分支；与附近血管无间隙；表面不平有分叶；整体轮廓与边界清；部分边缘毛糙；灶内有少许偏实性成分

专家意见

1. 绿色病灶（左肺胸膜下实性结节）：有细长毛刺，紧贴胸膜，无膨胀性，基部宽，无恶性特征，考虑纤维增殖灶，良性
2. 粉色病灶（磨玻璃密度结节）：9年无显著变化，虽有血管贴边，但无实性成分，考虑不典型增生或肺泡上皮增生，风险小，可年度随访
3. 蓝色病灶（囊腔型）：似乎有微小血管走向囊壁，但囊壁厚薄均匀，9年无变化，考虑肺大泡，可年度复查
4. 红色病灶（主病灶）：2015年无，2024年较2023年扩大，出现点状偏实性成分，有血管贴边进入，轮廓边界清，考虑早期肺癌可能性大，以微浸润性腺癌可能性较大。风险相对较高，建议找时间单孔胸腔镜下手术切除。如果暂时不想手术，不能超过半年，4~6个月也要复查薄层CT，再有进展还是得尽快手术。

感悟

1. 粉色病灶9年几乎无进展，说明磨玻璃结节长期随访的可行性
2. 红色病灶后来居上，说明肺磨玻璃结节的发展不一定按照先来后到的顺序
3. “风险角度决定是否干预”以及“早期肺癌能楔不段，能段不叶”的理念在本病例中得到体现
4. 建议针对磨玻璃结节专门出台诊疗指南，规范与避免过度诊疗
5. 多发结节的处理需要相对保守，让时间检验与明确主病灶