你了解颈动脉斑块吗？
你了解颈动脉斑块吗？
近年来，随着人们健康意识的增强，颈动脉彩超成了体检的常规项目，许多人看到报告上出现了“颈动脉内中膜增厚”或“颈动脉斑块形成”等字眼，便感到健康焦虑。事实上，据统计近1/3的中国成年人都有不同程度的颈动脉粥样硬化，已经是非常普遍的健康问题。即使发现颈动脉硬化，大多数人其实都有足够的时间去干预。那么，我们就需要了解一下颈动脉斑块的早期筛查手段、预防和治疗方法，既不讳疾忌医，也不必过度焦虑。
颈动脉斑块的发生发展
血管是由内膜、中层和外膜构成的，如果比喻成一条弹簧管，内膜就像管道的内壁，由光滑的内皮细胞构成，保持血液流动和防止凝血；中层就像弹簧管的橡皮筋，是血管的主要部分，由平滑肌细胞和弹性纤维组成，控制血管收缩和舒张；外膜就像包裹弹簧管的保护层，提供支持和保护功能。
当内皮细胞受到各种理化因素损伤后，炎症细胞（如巨噬细胞和T淋巴细胞）聚集在损伤区域，释放炎症介质。在炎症反应的作用下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进入动脉壁，被氧化并沉积在血管内壁，逐渐积聚形成“脂纹”。
脂纹沉积会激活免疫系统，引起内皮细胞损伤和炎症反应。这会导致平滑肌细胞从动脉中层向内膜迁移。同时，血液中的单核细胞也会被召集到受损的区域。这些单核细胞会转化为巨噬细胞，摄取脂纹中的胆固醇和其他脂质，并形成泡沫细胞，随时间逐渐积聚成斑块。
平滑肌和纤维母细胞也会迁移到斑块区域，分泌胶原和其他纤维素组织成分，形成厚薄不一的纤维帽，位于斑块的表面，覆盖着底下不稳定的脂质核。纤维帽的形成有助于稳定斑块结构，阻止其发生破裂、溃疡等不稳定情况。
纤维帽厚而脂质核小，就是较稳定的“非易损斑块”，反之则是“易损斑块”，容易脱落，风险更高。当斑块不稳定并破裂时，血液中的血小板和凝血因子会附着并形成血栓，进一步堵塞动脉。
血栓形成导致颈动脉狭窄或完全闭塞，影响到供应大脑的血液流动，可能导致中风或缺血性卒中等严重后果。
目前有观点认为，血管动脉粥样硬化是从青少年时就缓慢进展，到40岁后开始变得明显，就像橡胶软管从出厂即开始老化，到了一定年限不可避免地出现问题。就如颈动脉斑块的患病率也随着年龄的增长而增加。
那么为什么只有颈动脉斑块听得最多呢？
- 首先，颈动脉是全身大血管中位置最表浅的，容易成像，通过浅表彩超就可清晰洞察。
- 颈动脉位置靠近心脏，血流高压且流速快，且较多分叉，分叉处的血流剪切力大，增加了颈动脉内壁受损和斑块形成的风险。
研究显示，颈动脉斑块与冠状动脉粥样硬化斑块的成分密切相关，颈动脉和全身其他血管有着共同的危险因素和病理生理过程，发现颈动脉斑块就意味着全身其他血管也可能发生了不同程度的动脉粥样硬化。
如何早期筛查？
颈动脉超声检查是无创、低成本、便捷的早期筛查手段，其中非常重要的指标是颈动脉内中膜厚度（Carotid Intima-Media Thickness, CIMT），被国内外多个指南共识推荐用于辅助心血管疾病风险预测。
通过颈动脉超声检查，可以清楚地显示颈动脉内中膜的状态，包括厚度、均匀性和光滑度。CIMT通常测量的是纵向视图下，颈总动脉的管腔内膜到外膜层之间的厚度，即下图的红黄线之间。
正常成年人的CIMT值应在0.5~0.9mm之间，不同研究对于异常CIMT的定义不同。部分研究将CIMT平均值大于人群第75个百分位数定义为异常，也有人认为CIMT绝对值≥0.9mm或≥1.0mm即为颈动脉内中膜增厚。
当IMT局灶性增厚≥1.5mm（部分研究界值为1.2mm），或侵入管腔 0.5 mm 或大于周围 IMT 的 50%以上，有凸向管腔的局部结构变化，可定义为颈动脉斑块形成。
此外，颈动脉彩超的回声特征还能大致反应斑块的形态和组成。
稳定斑块
强回声斑块常常与血管壁的钙化和斑块的纤维组织增生有关，钙化物质呈现出明显的回声，偶伴声影，一般相对稳定。较均质的中等回声斑块为纤维性斑块，边界清晰，表面光滑，也多为稳定斑块。
强回声斑块
不稳定斑块
易损斑块的超声表现为斑块整体形态不规则，表面纤维帽薄而不连续、不光滑，有较大的低/无回声脂质核，或表现为内部回声不均匀，可能存在溃疡、出血、坏死等结构改变。通过彩色多普勒或脉冲多普勒测量还可能发现斑块内的血流动力学异常，如增高的峰值收缩速度或异常的血流涡流等。
低回声斑块
单发稳定斑块vs.多发易损斑块
不稳定斑块具有破裂倾向，对它的管理必然要更严格。因此，定期体检、早期发现和干预易损斑块可以预防和减少脑血管事件的发生。
临床表现
颈动脉疾病通常进展缓慢，早期阶段大多没有任何症状，但如果发展到斑块狭窄期，或多或少有迹可循。除了早期颈动脉彩超筛查，在日常生活中如果发现相关的临床症状，需提起警惕。
当颈动脉斑块发展到血管狭窄足以剥夺大脑的血供，第一个迹象可能是短暂性脑缺血发作（TIA）或中风。
TIA发作或卒中的症状包括：
一、面部或四肢突然麻木或无力，通常位于身体的一侧。
二、突然说话和理解言语困难。
三、一只或两只眼睛突然看不清。
四、突然头晕或失去平衡。
五、原因不明的突然剧烈头痛。
经历TIA的人会有暂时的症状，持续几分钟到不超过24小时。这可能是脑卒中的前兆，即使它只持续了很短的时间，过后感觉良好，也应立即寻求医务人员的帮助。
风险因素
如果有颈动脉斑块的危险因素，即使没有症状，也要咨询医务人员，做到心中有数。管理好风险因素、尽早筛查才能在卒中发生前及时发现并采取治疗。
增加颈动脉疾病风险的因素包括：
01
高血压
动脉壁血流剪切应力过大使管壁更易受损。
02
吸烟
尼古丁会刺激动脉内壁，吸烟也会增加心率和血压。
03
糖尿病
糖尿病会削弱机体处理脂肪的能力，从而增加患高血压和动脉粥样硬化的风险
04
血脂水平高
高水平的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高水平的甘油三酯促使斑块积聚。
05
家族史
如果亲属患有动脉粥样硬化或冠状动脉疾病，则患颈动脉疾病的风险更高。
06
年龄
随着年龄的增长，动脉僵硬度增加，更易损。
07
肥胖
超重会增加患高血压、动脉粥样硬化和糖尿病的风险。
08
睡眠呼吸暂停
增加中风的风险。
09
缺乏运动
如何防治颈动脉疾病
颈动脉内中膜（CIMT）增厚是重要的脑卒中风险因素，并被美国心脏病协会（AHA）作为Ⅱa级风险因素写入指南。对于CIMT增厚和颈动脉斑块的防治也越发强调早期、积极，避免其进展到临床阶段。
颈动脉斑块的治疗以降脂为基石，以他汀类药物为主，常用的还有麦布类药物以及PCSK9抑制剂等。其能通过降低血液中的LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，甚至可能实现斑块消退。此外，对于颈动脉斑块狭窄的患者还需配合抗血小板治疗。
并不是所有颈动脉疾病的患者都需要药物治疗，需要综合血脂情况、斑块性质和其他风险因素考虑。
那么什么情况下应启动药物治疗呢？简而言之，大致分为三种情况：
1
对于CIMT增厚或颈动脉斑块的患者，如果近期发生缺血性脑卒中，均建议使用他汀类药物降脂治疗；
2
超声发现不稳定斑块（低/无回声）或斑块狭窄50%以上的患者：即使没有缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议降脂治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下；
3
对于CIMT增厚或颈动脉斑块的患者，均建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。
需要注意的是，指南对于不同危险分层人群的血脂管理目标值存在差异，标准不能一概而论，更详细的可以参考小黑屋以往推文LDL-c管理的指南探索之路 。
总之，LDL-C水平高于标准，彩超提示CIMT增厚或颈动脉斑块，就应在医师的指导下降脂治疗。
事实上，绝大多数人在发现颈动脉疾病时都有足够的时间干预。2023年发表在JACC的一篇研究对三千多名中青年亚临床动脉粥样硬化患者进行了6年随访，发现有8%的人斑块相较于基线水平消退，更倾向于发生在早期阶段，且LDL-C控制良好。而斑块进展的人往往与较高的LDL-C和血压水平、高龄、男性、吸烟等危险因素相关。
这说明如果在中青年阶段（40岁后）甚至更早就重视和干预动脉粥样硬化的相关风险因素，及早控制血脂、血压等代谢异常，保持健康生活习惯，便可以遏制动脉粥样硬化发展，使斑块消退成为现实且可实现的目标。
对于CIMT增厚或颈动脉斑块的患者来说，无论是否需要他汀等药物治疗，健康的生活习惯对于预防颈动脉疾病或防止其恶化都是必要的：
01.戒烟
02.保持健康的体重
03.健康饮食
摄取足够水果和蔬菜、全谷物和鱼类、坚果和豆类。限制胆固醇和脂肪，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸。
04.限制盐分
健康的成年人每天摄入的盐少于6克；
05.定期锻炼
运动可以降低血压，增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），即“好”胆固醇，并改善血管和心脏的整体健康，还有助于减肥、控制糖尿病和减轻压力。
06.限制或避免饮酒
07.慢病管理
严格管理血糖、血压有助于保护动脉。
08.严控危险因素
原有的斑块可随着血管新陈代谢逐渐变得稳定，不容易破裂，部分斑块甚至可以变小消失。
总结一下，防治颈动脉疾病几步走：
评估自己是否有颈动脉疾病的风险因素；
如有风险因素，早期检查血脂和颈动脉彩超；
如果拿到一份体检报告提示颈动脉内中膜（CIMT）增厚或颈动脉斑块
01.了解TIA和卒中的症状，遇到时心中有数；
02.在心内科医师的帮助下评估是否需要药物治疗；
03.尽早控制风险因素，争取斑块逆转；
04.对于颈动脉中重度狭窄的患者，必要时行颈内动脉剥脱术(CEA)与颈动脉支架植入术(CAS)治疗。
参考文献
【1】Burden of carotid artery atherosclerosis in Chinese adults: Implications for future risk of cardiovascular diseases. European journal of preventive cardiology, 24(6), 647–656.
【2】Carotid intima-media thickness and plaque in cardiovascular risk assessment. JACC. Cardiovascular imaging, 7(10), 1025–1038.
【3】Carotid intima-media thickness, plaques, and cardiovascular disease risk: implications for preventive cardiology guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 55(15), 1608–1610.
【4】动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2022, 05(1) : 1-13. DOI: 10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000123.
【5】Determinants of Progression and Regression of Subclinical Atherosclerosis Over 6 Years. Journal of the American College of Cardiology, 82(22), 2069–2083.