IgA肾病对因治疗方案获2024KDIGO指南推荐！病例详解治疗效果
IgA肾病对因治疗方案获2024KDIGO指南推荐！病例详解治疗效果
IgA肾病是肾脏组织系膜区以IgA或IgA为主的免疫球蛋白弥漫性沉积为特点的原发性肾小球肾炎（PGN）。在全球范围内，约1/3的PGN被确诊为IgA肾病；在我国IgA肾病成人患者数量预估高达459万人，给家庭和社会带来了沉重的疾病负担。
过去，IgA肾病治疗主要是以肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）为基础的支持性治疗为主，后添加糖皮质激素类或免疫抑制剂等药物治疗。但因缺少针对病因的特异性治疗方案，确诊后患者的临床管理和病情控制仍存在困难。
近期，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《2024版KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床管理实践指南（公开审查版）》（以下简称KDIGO指南），明确提出了要预防或减少IgA免疫复合物的形成和免疫复合物介导的肾小球损伤，与继发于前者导致的肾单位丢失引起的慢性肾脏病管理应同时进行。
KDIGO指南推荐布地奈德肠溶胶囊（耐赋康®）作为减少致病性IgA（Gd-IgA1）和IgA免疫复合物形成的对因治疗药物，建议对有疾病进展风险的IgA肾病患者进行9个月的布地奈德肠溶胶囊治疗（2B），布地奈德肠溶胶囊也成为目前IgA肾病唯一获批的对因治疗药物。
那么，IgA肾病患者应如何使用布地奈德肠溶胶囊？有效性和安全性如何？本文重点梳理了四个代表性病例，为临床实践提供参考。
病例1
lgA肾病患者合并高血压，起始对因支持治疗，肾功能及尿蛋白得到显著改善
基本信息：男性，33岁，主诉「血压升高7年，肾功异常6年」。
现病史：2017年3月体检发现血压高，未予重视。2018年6月再次体检时测血压180/100mmHg；遂就诊我院，查尿蛋白1，血肌酐142μmol/L，给予口服「硝苯地平控释片、坎地沙坦片」降压治疗。血肌酐最高350μmol/L，经治疗后复查血肌酐156μmol/L，24h尿蛋白定量1.18g。2024年2月复查24h尿蛋白定量2.70g，血肌酐144μmol/L；估算肾小球滤过率（eGFR）54.59mL/min/1.73m2。
诊疗经过：入院后排查继发性肾病线索，肾穿刺活检诊断为lgA肾病。给予培哚普利及达格列净进行优化支持治疗，同时联合布地奈德肠溶胶囊（16mgqd）对因治疗，未处方免疫制剂治疗。
随访结果：血肌酐稳定在102μmol/L，eGFR升至82.24mL/min/1.73m2，尿蛋白定量稳定在0.4g/d（图2）。
图2患者治疗过程及随访指标变化
专家点评
陕西省中医医院于小勇教授：根据本例患者肾功能、尿蛋白及肾穿刺结果，结合KDIGO指南推荐，起始治疗在肾素血管紧张素抑制剂及钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂的基础上，联合布地奈德肠溶胶囊对因治疗，患者肾功能和尿蛋白显著改善。是否需要联合其他免疫抑制剂，需要根据病情活动性来决定，如具有活动性病变可联合环磷酰胺等药物，肾穿刺、血尿指标都有助于对于疾病活动性的判断。
重庆市人民医院姜英松教授：该患者治疗过程严谨，基于肾脏病理明确诊断，结合权威指南及循证医学证据给出治疗方案。NefIgArd研究已经证实对因治疗药物布地奈德肠溶胶囊对于eGFR>35mL/min/1.73m2的IgA肾病患者具有长期改善肾功能和蛋白尿的作用，初诊患者及时起始对因治疗和优化支持治疗有助于改善患者病情。近期国内的一项小样本研究表明，对晚期肾功能不全（eGFR为25～35mL/min/1.73m2）的IgA肾病患者，布地奈德肠溶胶囊可维持期其eGFR稳定，尿蛋白降幅可达45%，整体耐受性良好。
编者按：IgA肾病患者合并高血压，起始予以布地奈德肠溶胶囊对因治疗联合优化支持治疗，尿蛋白显著下降，eGFR回升明显且稳定。
病例2
「IgA肾病伴新月体形成，同时合并多种慢病」患者肾功能恶化，对因抗炎支持治疗「力挽狂澜」
基本信息：男性，32岁，主诉「检查尿蛋白阳性3年，乏力1年」。
现病史：3年前体检尿蛋白2，1年前感全身无力乏力，未重视，1周前体检发现尿蛋白4，隐血2，尿酸470.3μmol/L，总胆固醇7.48mmol/L，白蛋白31.0g/L，肌酐277.5μmol/L，eGFR24.9mL/min/1.73m2，双肾超声提示双肾实质损伤声像，胸部CT提示肺部结节Lug-RADS2类，考虑「慢性肾脏病CKD4期、高血压3级、高脂血症、高尿酸血症」,予以氨氯地平降血压、碳酸氢钠碱化尿液、非布司他降尿酸、阿托伐他汀调脂等治疗，复查血肌酐308.0μmol/L，eGFR21.92mL/min/1.73m2，尿酸255μmol/L。
诊疗经过：复查尿蛋白4，尿蛋白定量8g/d,隐血2，血肌酐311μmol/L，尿酸470.3μmol/L，eGFR24.9mL/min/1.73m2，肾穿刺提示IgA肾病伴肾小球多数硬化、节段性硬化、少数新月体形成。给予硝苯地平控释片、阿托伐他汀钙片和缬沙坦钠片作为支持治疗，布地奈德肠溶胶囊（16mgqd）作为对因治疗，环磷酰胺作为抗炎治疗，以及使用阿魏酸哌嗪及碳酸氢钠片降尿酸治疗。未观察到严重不良反应。
随访结果：治疗7个月后，患者尿蛋白从8g/d降至2.52g/d，血肌酐从300μmol/L降至211μmol/L，eGFR由20mL/min/1.73m2升至32.3mL/min/1.73m2（图3）。
图3患者治疗过程及随访指标变化
专家点评
陕西省中医医院于小勇教授：患者肾活检结果提示以慢性病变为主，20个小球中有部分新月体，与近期血肌酐急性上升的表现相符。患者年轻，若不积极治疗，可能面临透析。结合KDIGO指南推荐，起始布地奈德肠溶胶囊联合环磷酰胺治疗，并加用支持治疗。联合治疗后患者肾功能改善，尿蛋白明显减少，效果良好。
编者按：IgA肾病患者伴有多种慢性基础病，给予布地奈德肠溶胶囊对因治疗，联合环磷酰胺减少肾小球炎症及优化支持治疗，尿蛋白明显下降，肾功能进一步改善。
病例3
「IgA肾病伴部分肾小球硬化及新月体形成」患者，免疫抑制治疗引发感染，对因治疗后肌酐、尿蛋白「双降」
基本信息：女性，40岁，主诉「双下肢水肿3月，发现蛋白尿2天」。
现病史：3月前患者无明显诱因间断出现双下肢水肿，未予重视及诊治。2天前患者体检发现白蛋白低，进一步完善检查提示：尿蛋白3，尿微量白蛋白：5,060mg/L，尿白蛋白/尿肌酐：5,238μg/mg，肌酐89μmol/L，血压：169/107mmHg。门诊以「蛋白尿」收入院。
诊疗经过：入院复查血肌酐114.6μmol/L，估算肾小球滤过率51.6mL/min/1.73m2。尿蛋白3.70g/d。血红蛋白88g/L。肾穿刺提示IgA肾病，伴部分肾小球硬化及新月体形成。起始选择醋酸泼尼松联合吗替麦考酚脂片（MMF）治疗，但一个月后患者出现严重带状疱疹病毒感染。暂时停用MMF，给予抗病毒治疗，激素减量并缓慢停用。同时起始布地奈德肠溶胶囊（16mgqd），联合达格列净及培哚普利支持治疗。
随访结果：治疗7个月，患者尿蛋白降至1.4g/d，eGFR稳定在71.4mL/min/1.73m2，未出现严重不良反应（图4）。
图4患者治疗过程及随访指标变化
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专家点评
陕西省中医医院于小勇教授：本病例诊断明确，在给予全身性激素联合MMF治疗后，该患者eGFR反而下降，尿蛋白进一步增加，且出现病毒感染，在调整治疗的过程中方案切换为布地奈德肠溶胶囊，最终得到良好的效果。这提示对于激素联合MMF出现不良反应或不能耐受的患者，切换为布地奈德肠溶胶囊仍然有效且相对安全。这也为IgA肾病的治疗提供了全新的思路。
编者按：IgA肾病患者起始免疫抑制剂治疗后尿蛋白上升，肾功能进一步恶化且发生病毒感染，更换布地奈德肠溶胶囊对因治疗后病情得到控制，实现肌酐和尿蛋白「双降」。
病例4
「IgA肾病伴足细胞病」年轻患者，肾功能进行性下降，对因治疗扭转困局
基本信息：男性，19岁，主诉「下肢浮肿伴间断肉眼血尿4月，加重1月」。
现病史：患者4月前曾有呼吸道感染病史，同时自觉下肢有水肿，小便颜色间断呈鲜红色，尿中泡沫较多。但未重视，未进一步诊治。入院前一个月，上述症状加重，遂收入院。
诊疗经过：入院后血压161/105mmHg，双下肢轻度水肿，尿红细胞30～35/HP，尿微量白蛋白4,726.10mg/L，白蛋白20.3g/L，总胆固醇8.21mmol/L，初步诊断为肾病综合征伴肾炎综合征，经肾活检后诊断为IgA肾病伴足细胞病，牛津分型为M1E0S1T1-C1。初始治疗包括醋酸泼尼松片、他克莫司胶囊、卡托普利等，患者白蛋白明显上升，尿微量白蛋白下降，但eGFR由116mL/min/1.73m2下降至74.7mL/min/1.73m2。减量醋酸泼尼松、卡托普利改为氯沙坦钾后eGFR继续下降，故停用醋酸泼尼松，加用布地奈德肠溶胶囊（16mgqd）及达格列净等药物。
随访结果：3月后患者白蛋白水平稳定，尿微量白蛋白降至1,830mg/L，eGFR回升至116mL/min/1.73m2（图5）。
图5患者治疗过程及随访指标变化
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专家点评
陕西省中医医院于小勇教授：这个病例是临床上非常常见的青年男性病例，表现为肾病综合征伴肾炎综合征，肾穿刺证实为lgA肾病。虽然病理改变不典型，但患者肾功能下降较快，可能与他克莫司、卡托普利的应用有关，同时考虑到他克莫司治疗IgA肾病证据有限，故停用。而研究表明，布地奈德肠溶胶囊在两年内可持续减少IgA肾病患者蛋白尿，并持续使eGFR受益。因此在使用氯沙坦钾、达格列净基础上，给予具有长期肾功能保护证据的布地奈德肠溶胶囊对因治疗，患者肾功能有所改善，尿蛋白水平下降，效果良好。
重庆市人民医院姜英松教授：于小勇教授的点评非常精彩。病例稍微显不足的是，患者从儿科转到成人科室后，eGFR下降，将卡托普利换为氯沙坦钾，但两类药物对血肌酐的影响程度类似，换药的目的需要进一步考量。
编者按：IgA肾病初治患者，使用传统免疫抑制剂治疗，未达到治疗预期，且有相关副作用；更换因治疗药物布地奈德肠溶胶囊有效降低蛋白尿、实现肾功能保护。
总结
IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病之一，过去以支持性治疗为主，疾病进展管理存在困难，亟需针对病因的特异性治疗方案以改善患者病情及预后。作为目前国内唯一获批上市的IgA肾病对因治疗药物，布地奈德肠溶胶囊可减少致病性IgA（Gd-IgA1）和IgA免疫复合物形成，被KDIGO指南推荐用于有疾病进展风险的IgA肾病患者，且建议进行9个月的治疗。
上述4个病例的治疗结果表明，对于初治或经治的IgA肾病患者，以布地奈德肠溶胶囊对因治疗为基石，同时给予对症支持治疗，若全身及肾小球炎症反应严重患者辅以抗炎治疗。这样新的治疗策略可以使eGFR可回升，尿蛋白下降，整体安全性良好。
点评专家：
于小勇教授
陕西省中医医院肾内科主任医师、博士研究生导师
·中组部「西部之光」访问学者、全国中医临床优秀人才
·国家中医药管理局重点专科/学科负责人/带头人
·国家中医肾病（西北）区域中心负责人
·中华中医药学会肾病分会常委
·中国医院协会血液净化中心分会委员
·中国医药教育协会临床肾脏病学专业委员会委员
·中国老年医学学会肾脏病学分会委员
·陕西省中医药学会肾病分会副主委
·陕西省医学会/医师协会肾病分会副主委/常委
·陕西省中西医结合学会慢性肾脏病治疗与管理专业委员会主委
·多部中英文杂志主题编辑、编委和审稿人。主要从事肾间质纤维化及血液净化并发症中西医结合研究。主持国家自然科学基金面上项目、陕西省科技厅面上项目等7项。发表论文220余篇，SCI收录40余篇。编著12部
姜英松教授
重庆市人民医院肾内科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师
·重庆市卫健委第四批中青年医师高端人才
·重庆市医学会肾脏病学分会副主任委员
·重庆市医学会血液净化分会副主任委员
·重庆市中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员
·重庆市医师协会肾脏内科医师分会委员
·重庆市预防医学会肾脏病防治专委会委员
·日本肾脏病专委会委员
·日本病理学会专委会委员
·日本筑波大学肾病中心高级访问学者
·擅长：糖尿病肾病、高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风性肾病、高血压性肾病，各种慢性肾小球疾病等