临床上低钠血症，怎么诊断？怎么治？

临床上低钠血症，怎么诊断？怎么治？

低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱之一，其发生率在成人中约为1.72%，而在住院患者中可高达20%~40%。正确诊断和及时治疗低钠血症对于降低患者的死亡风险至关重要。本文将从低钠血症的定义、分类、诊断方法和治疗方案等方面进行详细讲解。

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱。根据美国1999年至2004年全国健康和营养调查，成人低钠血症的患病率为1.72%。而在急性、慢性住院患者中，低钠血症的发生率更可达20%~40%。

低钠血症患者的死亡率较血钠正常者显著升高，但正确纠正低钠血症可以降低死亡风险。日前，广州复大肿瘤医院医疗一科洪贵勇主治医生通过讲解容量、渗透压的调节机制，从而理解低钠血症发生的根本原因，理清低钠血症的诊断思路，并分享治疗方式。

图片来源于网络

什么是低钠血症

• 低钠血症是指血清钠<135mmol/L的一种病理状态，其主要原因为水的摄入量过多或水排泄障碍引起。
• 根据血浆渗透压，可分为低渗、等渗、高渗低钠血症；
• 根据血钠水平，可分为轻度、中度和重度低钠血症；
• 根据进展速度，可分为急性低钠血症（低钠血症持续时间<48h）和慢性低钠血症（低钠血症持续时间≥48h）。

人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素（AVP）、醛固酮、心房钠尿肽（ANP）等激素协同调节。因此，按照血浆渗透压调节的病理生理过程，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。

低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需要考虑假性低钠血症可能；低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需要考虑等渗性或高渗性低钠血症可能；低渗性低钠血症可分为高容量性、等容量性和低容量性，建议进一步评估容量状态。

• 高容量性低钠血症：常见于心、肝、肾功能障碍的患者。
• 等容量性低渗性低钠血症：不适当抗利尿综合征(SIAD)是最常见的病因，其主要表现为体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高。
• 低容量性低钠血症：严重呕吐或进食不足，使用噻嗪类利尿剂，原发性肾上腺皮质功能减退，慢性肾孟肾炎、多囊肾等，脑耗盐综合征，二甲双胍、丙戊酸钠等都可引起低钠血症。

如何诊断与评估

低钠血症的评估需要迅速判断病程、严重程度和收集病史，并结合病史、症状、体征、辅助检查等，综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因。

诊断与评估流程

• 初步判断低钠血症：血钠越低、变化越快，临床症状越明显；
• 病史收集时应注意患者的饮食饮水情况、近期运动情况、是否合并急性疾病、基础疾病是否加重、是否存在恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病等，以及近期是否服用利尿剂或其他可导致低钠血症的药物等 ；
• 血钠波动值是住院患者死亡率的独立危险因素，血钠波动越大，院内死亡风险越高；
• 除外非低渗性低钠血症：低钠血症伴随血渗透压<275mOsm/kg符合低渗性低钠血症。如果血糖浓度升高，可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度，校正公式：

• 三酰甘油、胆固醇、蛋白质、免疫球蛋白也可引起假性低钠血症；甘露醇、甘氨酸、组氨酸-色氨酸-酮戊二酸、高渗性放射性造影剂、麦芽糖可引起等渗性或高渗性低钠血症；
• 考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压。尿渗透压≤100mOsm/kg，提示尿液可被肾脏以最大限度稀释；
• 尿渗透压>100mOsm/kg，提示AVP分泌异常增多，此种情况需根据尿钠浓度进一步判断；
• 尿钠浓度>30mmol/L，应注意低钠血症是否由利尿剂或肾病引起。尿钠浓度≤30mmol/L，提示有效动脉血容量降低，可根据细胞外液容量进一步判断病因；
• 肾脏疾病导致的低钠血症中，肾脏对尿渗透压、尿钠的调节减弱，尿渗透压和尿钠浓度不再能准确反映钠稳态调节，故应谨慎使用以上诊断流程。此外，低钠血症可能同时存在多种病因共同作用、相互影响，需谨慎鉴别和查因。

如何治疗与干预

急性严重症状的低钠血症

急性严重症状的低钠血症应该立即采用3%氯化钠溶液治疗（高渗盐水纠正），应至少每4小时复查1次血钠；无严重症状的低钠血症则可首先进行诊断性评估及对因治疗。

伴有严重症状的低钠血症

伴有严重症状的低钠血症，建议立即开始诊断评估，并紧急应用高渗盐水纠正。

最初1小时

• 在20 min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液150ml；20 min后复测血钠浓度；
• 在第2个20min内重复静脉输注3%氯化钠溶液150ml；
• 重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol/L；
• 对于体重超重或超低者，可考虑基于体重予3%氯化钠溶液，按照2ml/kg输注。

若症状缓解

• 停用3%氯化钠溶液；输注0.9%氯化钠溶液维持治疗，并输注0.9%氯化钠溶液直至开始对因治疗。

若症状未改善

• 继续静脉输注3%氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高1mmol/L，直至症状改善或血钠浓度总计升高10mmol/L或血钠达到130mmol/L，停止输注3%氯化钠溶液。该过程至少每4h复查一次血钠浓度。

无严重症状的低钠血症

无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊断评估，并在4h后复测血钠浓度；
无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议在最初24h内血钠水平升高不超过10mmol/L，此后每24h内血钠水平升高不超过8mmol/L。
无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，进行对因治疗。

低容量低钠血症

• 治疗方式：可通过静脉输注0.9％氯化钠或平衡盐溶液0.5~1.0 ml/kg/h扩容；
• 注意事项：密切监测血流动力学，如伴有血流动力学不稳定，优先纠正休克。

等容量或高容量低钠血症

• 治疗方式：首先应针对患者原发病因进行治疗；若患者情况允许，可限制液体摄入，每日液体摄入量应≤1Ｌ，且应低于24h尿量；对于每日限水量≤1Ｌ，而2448ｈ内血钠浓度上升仍<2mmol/L，或者24h尿量<1500ml，尿渗透压>500mOsm/kg者，可考虑联合药物治疗；药物治疗包括增加溶质摄入（尿素0.250.5 g/kg）或口服氯化钠治疗；高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIAD，可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量。
• 注意事项：若无禁忌，不限制蛋白质及钠盐摄入;锂剂、地美环素由于肾毒性和光敏感等不良反应较大而不推荐使用；袢利尿剂可能导致急性肾损伤和低钾血症的发生率增加，应谨慎使用。

日常生活中的注意事项

低钠血症患者除临床诊治之外，应密切关注和监测电解质水平变化，并在日常生活中调整个体化饮食和运动等生活方式——

• 长时间耐力训练如常规和超级马拉松赛，应控制摄水量，并及时补充含电解质水；
• 在饮食方面，对于低钠血症尤其是合并心力衰竭以及使用袢利尿剂的患者，建议改变限盐饮食习惯，适量增加饮食中钠盐摄入；
• 运动前至少1周进行平衡膳食，在烹制食物时可适当增加盐分，运动前一天晚上、运动当天以及运动前30min分别饮水500mL，保证身体得到充足的水分，避免饮用纯净水以及酒精、咖啡、茶等利尿饮品。