不再胆战心惊！胆管癌的类型与治疗

不再胆战心惊！胆管癌的类型与治疗

胆管癌虽然发病率不高，但近年来有逐年上升的趋势，且恶性程度极高，被称为“隐秘的癌王”。其实胆管癌有多种类型，如果能进行手术治疗，并辅以化疗或免疫疗法，有机会争取更高的生存率。每年定期做腹部超声检查，有助于早期发现病灶。

50岁的杨小姐因反复皮肤瘙痒及不明原因的上腹痛就医，腹部超声检查发现胆管异常扩张，转诊到医学中心后，经CT检查确诊为肝门胆管癌。医生告知手术是治疗的优先选择，但由于胆汁淤积和胆管反复感染，她需要先住院使用抗生素治疗，并在胆管放置支架以改善胆管阻塞和肝功能。经过2个月的治疗，感染终于痊愈，黄疸也消退，杨小姐顺利进行了手术，并进一步接受了化疗，病情得到了稳定控制。

近年来，因胆管癌离世的名人不少，患病人数也有上升趋势，因此受到广泛关注。肝脏内外都有胆管分布，其主要功能是输送肝脏制造的胆汁。肝脏内的胆管在肝门部汇集成总肝管，穿出肝外与胆囊交汇后成为总胆管，最后与十二指肠相接。胆汁通过胆管流入胆囊储存，当身体需要时，胆囊收缩排出胆汁，沿总胆管最终流入十二指肠。

胆管一旦长出肿瘤，会导致胆管狭窄、阻塞，可能引发阻塞性黄疸、胆管感染，进而损害肝功能或并发败血症，严重时可导致死亡。

初期症状不明显

腹部超声有助于发现胆管癌

胆管癌的高危人群过去以年长女性居多，近年来年轻男性有增多趋势，这可能与高热量、高脂肪的饮食习惯有关。其他相关因素包括糖尿病、肥胖、感染乙型或丙型肝炎病毒、先天性胆道结构异常、易反复引起胆道炎症的疾病、肝内结石等。

胆管癌初期症状不明显，若胆管阻塞，可能会出现不明原因的上腹痛与慢性黄疸，表现为皮肤瘙痒、眼睛及皮肤泛黄、小便呈红茶色等黄疸典型症状。

每年一次的腹部超声对于检测胆管癌有一定帮助。在腹部超声下，由于肝内胆管非常细，通常看不到，只能看到管径较粗的总胆管；如果超声能看到肝内胆管，或者肝外或肝门部的胆管因肿瘤阻塞而扩张，就值得重视，需要进一步进行CT、MRI或内镜超声检查来鉴别诊断。

国内每年2000多人患胆管癌

根据发生位置可分为不同类型

国内每年约有2000多人患胆管癌，根据发生位置可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，其特性与患病人数均不同。根据卫生福利部癌症登记报告，国内以肝内胆管癌患者较多，2011年新发肝内胆管癌810例，2021年增至1160例，10年间增加了40%。至于肝外胆管癌与胆囊癌合并统计，也从2011年的833例增加到2021年的1163例。

欧美国家则以肝门部胆管癌较多，肝内胆管癌约占10-20%，肝门部胆管癌约占50-60%，远端肝外胆管癌约占20-30%。

胆管癌的一个特点是生长速度较慢，有时已出现淋巴侵犯或远处转移，原发部位的胆管癌可能还较小，但与肝癌相比，恶性程度较高。不同部位的胆管癌，其特性和治疗方法也不同，并非全然无解。以下分别介绍：

图说：定期接受腹部超声有助于发现胆管癌。

肝内胆管癌

手术需同时清除淋巴

肝内胆管癌原发于肝内，与肝癌类似，会形成肿瘤，治疗以手术为首选，但胆管癌更容易侵犯肝脏表面、横膈膜和胃部，手术常难以彻底切除，也不适合栓塞、电烧或微波消融等局部治疗。因此，肝内胆管癌治疗会考虑在手术前用铂类药物化疗，缩小肿瘤。

此外，由于肝内胆管癌容易沿淋巴扩散，淋巴转移率在10%以上，远高于肝癌的2-5%，因此肝内胆管癌手术时需进行淋巴廓清。

肝癌患者中约20%可手术，许多患者因乙型或丙型肝炎或肝硬化、肝功能不佳而无法手术，而非肿瘤因素。肝内胆管癌可手术率与肝癌相近，但患者肝功能通常较好，因为不一定有乙型或丙型肝炎。如果不能手术，近年来已有针对肝内胆管癌的靶向药物可用，增加治疗希望。

若肝癌合并胆管癌，也会同时进行局部淋巴廓清。另外，少数患者在影像检查时看似肝癌，手术后病理化验才发现有胆管癌细胞，估计这类患者约占所有手术肝癌患者的1%。其预后比一般肝癌患者差，但比胆管癌好。此时会持续观察，万一复发再手术切除淋巴。

肝门部胆管癌

手术难度较高

与肝内胆管癌形成肿瘤不同，肝门部和肝外胆管的肿瘤通常长在胆管内，造成胆管狭窄、阻塞，前端胆管会因此扩张、肿胀，在超声影像上可以观察到。

肝门部胆管癌若为三期、有淋巴转移，仍有手术机会，如果是四期，则建议先化疗。目前已有研究针对肝内胆管癌在手术前先化疗以增加手术成功率，但肝门部胆管癌因肝门部血管不丰富，药物到达比例低，术前化疗效益不佳。

然而，肝门部胆管癌手术难度较高，因肝门部区域包括胆管、肝动脉、肝门静脉等复杂结构，手术需切除患侧半边肝脏，若严重血管侵犯，还需同步切除并重建肝动脉、肝门静脉等重要血管，利用肠道重建胆管，手术复杂度高，不亚于胰腺的惠普氏手术。并非所有患者都能这样做，因肝门部结构复杂，无法通过影像检查预测肿瘤侵犯程度或能否剥离，医生会提前告知，约有30%的几率手术时发现无法处理。无法切除的肝门部胆管癌平均生存期仅9个月。

此外，这类患者常合并黄疸，黄疸时相当于肝功能不佳，若有胆汁淤积也容易反复感染，无法立即手术，通常需要先放置胆管支架、使用抗生素，耐心等待1.5-2个月，解决胆汁淤积与黄疸问题后，才能安排手术。

等待期间患者往往很焦虑，但因胆管癌生长速度较慢，即使等3个月，通常仍能手术。根据日本经验，超过3个月不能手术的比例小于10%。手术后平均存活3年，若发现有淋巴转移，则需加做化疗，5年生存率约20%。

肝外胆管癌

较难早期发现

肝外胆管癌较少见，解剖位置靠近胆囊、十二指肠和胰腺，表现与胰腺癌相似，早期发现几率低。若肿瘤位于胆囊下方，手术方式与治疗胰腺癌的惠普氏手术类似，需要切除并重建胆管、胰腺头和十二指肠。虽然肝外胆管癌也可能导致黄疸，但因无需切除肝脏，即使有黄疸仍可手术。

少数患者因局部侵犯严重无法手术，又因胆道不通而反复感染，此时可在胆管放置支架，让胆汁流出。若患者身体状况较好，可能存活达3年。这类患者可能因反复胆道感染而去世。

胆囊癌

以手术切除为主

胆囊位于肝脏8个分区（简称8S）的第四节（S4）与第五节（S5）之间，若发生胆囊癌，原则上会切除胆囊，同时将第四、五节的肝组织切除，并清除淋巴，根据是否侵犯胆管再做进一步处理。

胆管癌也可使用免疫疗法

除了手术、化疗外，免疫疗法在胆管癌治疗方面也有进展。已有临床试验证实，以化疗为基础，联合免疫疗法用于晚期胆管癌的一线治疗，可有效提升胆管癌患者的生存率，降低死亡风险。

目前多数癌症治疗均采用多学科团队协作模式，但胆管癌患者较少，精通胆管癌治疗的医生也较少，因此在治疗上确实仍有诸多需要研究和突破的地方。不过，一年一次的腹部超声检查仍然有助于早期发现胆管癌，及早发现并及早治疗，仍然是对抗癌症的最佳方法。

附注：肝癌合并肝内胆管癌如何治疗？

根据健保数据库统计，2004年至2013年间，国内共发生100,754例肝内恶性肿瘤，其中肝癌合并肝内胆管癌占0.6%（530例）。

肝癌合并肝内胆管癌的治疗方法与单纯肝癌不同，前者除切除肿瘤外还需进行淋巴廓清，但这类患者较少，术前诊断常误以为只有肝癌，治疗方案仍有许多未定论的部分。已知这类患者对现有胆管癌化疗效果不佳，栓塞（TACE）有一定帮助，因此治疗偏向肝癌治疗。

此外，因肝癌合并肝内胆管癌不易通过术前影像检查诊断，有时术后病理切片也未必能切到病灶，可能会漏诊。临床上观察到部分肝癌患者预后较差，可能是因为合并胆管癌。幸运的是，这类患者越来越受到重视，如果能改进术前影像诊断，在术中及时进行淋巴清除，就能提高生存率。