急性阑尾炎的CT与MRI影像诊断及鉴别诊断

急性阑尾炎的CT与MRI影像诊断及鉴别诊断

一、概述

急性阑尾炎（Acute Appendicitis）是外科最常见的急腹症，多因阑尾管腔阻塞继发细菌感染所致，典型表现为转移性右下腹痛（始于脐周，后固定于麦氏点）。临床诊断困难时（尤其儿童、老年人、孕妇或不典型症状者），影像学检查（超声、CT、MRI）是明确诊断、评估并发症（如穿孔、脓肿）及指导治疗的关键手段。

二、病理

发病机制

• 管腔阻塞：粪石（最常见）、淋巴滤泡增生、肿瘤或寄生虫等导致腔内压力升高，血运障碍。
• 细菌感染：以革兰阴性菌（如大肠杆菌）和厌氧菌为主，引发炎症反应。

病理分型

• 单纯性阑尾炎：黏膜充血水肿，管壁增厚。
• 化脓性阑尾炎：全层炎症伴脓性渗出，表面覆脓苔。
• 坏疽性阑尾炎：管壁坏死，呈暗紫色或黑色，易穿孔。
• 穿孔性阑尾炎：管壁破裂，脓液或粪石漏入腹腔，形成脓肿或弥漫性腹膜炎。

三、影像表现

1. 超声（首选筛查，尤其儿童及孕妇）

• 直接征象
• 阑尾增粗（直径＞6mm），横断面呈“靶环征”（中心高回声黏膜，周围低回声肌层）。
• 不可压缩性（探头加压后管腔不塌陷）。
• 腔内粪石（强回声伴后方声影）。
• 间接征象
• 阑尾周围积液或脓肿（无回声区）。
• 肠系膜淋巴结肿大。
• 局限性：受肠气干扰或肥胖影响，敏感性约70-90%。

2. CT（金标准，敏感性和特异性＞95%）

• 平扫
• 阑尾增粗（直径＞6mm），管壁增厚（＞2mm）。
• 阑尾石（高密度钙化灶），管腔扩张积液。
• 周围脂肪条纹征（炎症浸润致脂肪密度增高）。
• 增强扫描
• 管壁分层强化（黏膜层明显强化，肌层相对低强化）。
• 穿孔时见局部脓肿形成（环形强化伴气体或液平）。
• 特征表现
• “箭头征”：盲肠末端指向炎症阑尾的脂肪间隙汇聚。
• “盲肠条带征”：盲肠壁增厚伴周围炎症。

3. MRI（孕妇或不适宜CT者）

• T2WI：阑尾增粗呈高信号（水肿），周围脂肪高信号（炎症）。
• T1WI增强：管壁分层强化，周围脓肿环形强化。
• DWI：阑尾壁弥散受限（高信号），有助于早期诊断。

4. 特殊表现

• 穿孔性阑尾炎：阑尾壁连续性中断，周围脓肿、游离气体或粪石外溢。
• 阑尾周围脓肿：类圆形液性包块，壁厚强化，可伴气液平面。

四、鉴别诊断

1. 肠系膜淋巴结炎

• 影像特点：肠系膜淋巴结肿大（＞5mm），阑尾正常，无管壁增厚或粪石。
• 临床特点：儿童多见，上呼吸道感染史。

2. 右侧输尿管结石

• 影像特点：CT示输尿管内高密度结石，肾盂积水，阑尾无异常。
• 临床特点：绞痛向会阴放射，血尿。

3. 妇科急症（女性患者）

• 卵巢囊肿蒂扭转：附件区囊实性肿块，血流信号减少，盆腔积液。
• 盆腔炎性疾病：输卵管增粗、积液，子宫直肠陷窝积液。

4. 克罗恩病

• 影像特点：回盲部肠壁增厚、分层强化，跳跃性病变，阑尾可继发炎症。
• 临床特点：慢性腹痛、腹泻、体重下降。

5. 憩室炎（右侧结肠憩室炎）

• 影像特点：结肠憩室周围脂肪条纹征，肠壁增厚，阑尾正常。

五、小结

1. 急性阑尾炎是急腹症的核心鉴别诊断，影像学（超声、CT、MRI）可显著降低阴性阑尾切除率。
2. 超声为首选筛查，适合儿童及孕妇；CT为确诊金标准，尤其对不典型病例及并发症评估；MRI为孕妇安全替代方案。
3. 典型影像特征包括阑尾增粗、管壁分层强化、阑尾石及周围脂肪炎症；穿孔时需警惕脓肿形成。
4. 需与肠系膜淋巴结炎、泌尿系结石、妇科疾病等鉴别，结合临床病史及实验室检查（如白细胞升高）提高准确性。
5. 早期诊断可避免穿孔及感染扩散，治疗方案以手术切除为主，脓肿形成时需先行引流。

注：对影像表现不明确者，建议短期复查或结合临床评分系统（如Alvarado评分）综合判断。