大容量全肺灌洗术的麻醉，你掌握了吗？

大容量全肺灌洗术的麻醉，你掌握了吗？

引用

丁香园

1.

https://3g.dxy.cn/bbs/topic/38258234

大容量全肺灌洗术（Whole-Lung Lavage，WLL）是一种用于治疗肺泡充填性疾病、尘肺、肺部多重耐药菌感染、肺过敏性疾病等疾病的手术方法。本文将详细介绍WLL的手术方法、理论基础、临床应用、禁忌症以及具体的麻醉操作步骤和注意事项。

大容量全肺灌洗术概述

手术方法

患者在静脉复合麻醉下，插入双腔支气管导管并准确定位，一侧肺纯氧通气，一侧肺灌洗液反复盥洗。一般每次灌洗500—2000毫升，共灌洗10-14次，每侧肺需10—22升不等，历时1小时，直到灌洗回收液由浑浊变为无色澄清为止。

理论基础

1. 通过灌洗去除肺泡内充填物，细菌代谢产物，改变细胞生存的环境。
2. 恢复肺泡内巨噬细胞功能，增加巨噬细胞吞噬异物的能力。
3. 灌洗液能够渗透至肺间质，对肺间质内异物有一定的清除能力（支气管—肺泡—肺间质灌洗）。

临床应用

1. 肺泡蛋白沉积症等肺泡充填性疾病

• 肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种罕见的弥漫性肺病，肺泡内充满过碘酸雪夫染色阳性的磷脂质。PAP表现为进行性呼吸困难与严重低氧血症。WLL可以机械清除肺泡内的磷脂质，同时可以恢复巨噬细胞的功能，促进巨噬细胞吞噬磷脂质。

2. 尘肺

• WLL对尘肺病既是一种对症治疗，也是一种病因疗法。其针对尘肺病患者始终存在着的粉尘性和巨噬细胞性肺泡炎，清除肺泡腔和支气管内的粉尘、吞尘巨噬细胞、致炎性和致纤维化因子，从而去除病因、改善呼吸功能、缓解症状。

3. 肺部多重耐药菌感染

• 随着广谱抗生素的广泛应用，多重耐药菌感染的肺炎已经成为临床救治的一大难题。理论上，WLL可通过灌洗及灌洗后药物浸泡，能彻底清除潴留在肺内的脓性分泌物，从而达到引流，抗感染和改变病原菌生存环境三重目的。

4. 肺过敏性疾病，如职业哮喘等

• 职业性哮喘病人即使脱离原工作岗位，但职业性致敏物仍可能残留在肺内，或已致敏的炎性细胞、细胞因子及炎症介质等持续存在，使气管/支气管树呈气道高反应性。WLL可以清洗出职业性哮喘患者肺内残存的职业性致敏原或持续存在肺内的已致敏或活化的炎性细胞、细胞因子和炎症介质。

5. 异物吸入（煤油肺、柴油肺及吸入有害气体等所致急性肺损伤）

• WLL不仅能够机械清除充填于肺泡中导致急性通气功能障碍的异物，还可清除致纤维化介质的肺泡巨噬细胞。

禁忌症

1. 严重气管支气管畸形
2. 合并有活动性肺结核
3. 直径大于2cm的肺大泡
4. 重度肺气肿
5. 重度肺功能低下
6. 合并有严重心脑肝肾等疾病
7. 恶性肿瘤

肺泡灌洗术的麻醉方法

1. 全肺灌洗术麻醉中最重要的是确保双腔支气管导管就位准确，两侧肺分离可靠，否则灌洗液进入通气侧肺引发低氧血症，甚至无法通气。

2. 必须使用纤维支气管镜准确定位，做到可视精准定位。最好，应用可视双腔气管导管，随时观察导管位置，确保位置准确无移动。

3. 气道压骤增或通气侧听诊到湿罗音，均应怀疑灌洗液溢入了通气侧。应立即停止灌洗，确定是否溢入通气侧。如确定出现灌洗液进入通气肺，应充分引流，并重新定位双腔支气管导管或更换导管再定位。

4. 麻醉诱导插管后，确定导管位置。然后，纯氧行双肺过度通气10--15分钟，以排除肺泡内惰性气体，提高动脉氧分压，然后将拟灌洗侧肺阻断不给通气5分钟，使肺泡内氧气充分吸收，有利于灌洗液注入，然后可以开始灌洗。

5. 麻醉用药：多使用静脉复合全麻，根据病人情况选择不同的全麻药物应用。

• 此类病人气道敏感性高，一般应选择组胺释放作用较小的药物
• 因此类患者心肺功能较低下，可酌情减少麻醉药用量。
• 一般不用吸入麻醉药。
• 肌松药用量要充足，完善肌松，防止术中呛咳导致双腔管移位。

6. 监测：常规监测，血压，心率，血氧饱和度，呼气末二氧化碳，还应监测气道峰压，每半小时测血气一次。

7. 术前准备：改善全身情况，提高心肺储备能力。

• 采用适合的抗生素进行抗感染治疗
• 加强呼吸肌功能训练及营养支持
• 较高流量吸氧
• 雾化吸入治疗术前每日一次，可解除气道痉挛，稀释痰液。

8. 术后

• 灌洗完毕后，尽量吸净残存的灌洗液，对灌洗测性PEEP，促进肺水吸收。术毕常规应用氨茶碱和激素（如地塞米松10mg），以舒张气道，预防支气管痉挛。
• 术后更换单腔气管导管。送入ICU机械通气4-24小时，及时吸引气道残留的灌洗液和分泌物。
• 严重掌握气管导管拔管指征，等患者完全清醒，自主呼吸恢复，潮气量和呼吸频率均满意，可脱开呼吸机。气管导管内置入吸氧管，自主呼吸观察2小时，无低氧血症，生命体征平稳，血气正常，可拔管。
• 拔管后，继续观察2小时，无低氧血症。生命体征平稳。可转入普通病房。

麻醉注意事项

1. 低氧血症

• 需要肺泡灌洗的病人多有低氧血症，在术前，吸氧状态下PaO2>60mmHg,如感染已控制且无其他合并症，则可以行肺泡灌洗术的麻醉。
• 预防灌洗过程中的低氧血症是麻醉成败的关键。
• 单肺通气本来就容易发生低氧血症
• 肺灌洗术中在灌注期间因灌注液注入肺内后，肺泡压逐渐增高超过肺动脉压，大部分肺血流转移至通气侧肺，故动脉氧分压下降不显著；而引流期则不同，随着灌洗液的排出，肺泡压逐渐下降至接近大气压水平，肺动脉压超过肺泡压，血流重新流入灌洗侧肺，可引发动脉氧分压急剧下降。
• 处理：如SPO2<90%
• 灌洗期间使用高浓度氧
• 尽量缩短引流时间，避免低氧血症。
• 如果发生低氧血症，在引流末对灌洗侧肺加压纯氧通气数分钟，即可恢复血氧。或给与PEEP5—10mmHg，5-10分钟，即可恢复。
• 停止引流注入灌洗液，必要时可改变体位将通气侧向下倾斜45度，目的是改变两肺血流分布以降低肺内分流。

2. 是否可以双侧同期灌洗

• 最常用，一般采用分期灌洗，每次灌洗一侧肺，间隔2--7天，再灌洗另一侧。
• 如果同时灌洗两侧，需注意：
• 先灌洗病变程度较轻侧，两侧病情相似时，先灌洗右侧肺。
• 于第1侧灌洗完毕后，间断加压给氧和吸引，促使残留灌洗液排出。
• 尽快对灌洗侧肺用另一台麻醉机施行与通气侧肺同步的间歇正压通气，采用PEEP5—10cmH2O，以加速残留液的排除和肺泡表面活性物资的恢复。
• 待灌洗侧肺呼吸音明显恢复，水泡音基本消失，气道峰压略高于术前，且灌洗侧单肺通气5-10分钟后动脉氧分压不低于60mmHg，才能开始另一侧的灌洗。

（图片均来自网络）